Trasmissione degli agenti infettivi

Trasmissione degli agenti infettivi

La trasmissione di agenti infettivi all’interno dell’ambiente sanitario, richiede tre elementi:

UNA SORGENTE (o RESERVOIR) di agenti infettivi
UN OSPITE suscettibile con una via di ingresso ricettiva per l’agente
UNA VIA DI TRASMISSIONE dell’agente stesso

Sorgenti di agenti infettivi
Gli agenti infettivi trasmessi durante l’assistenza derivano principalmente da sorgenti umane, ma
possono essere implicate anche sorgenti ambientali inanimate. I reservoir umani, includono:

pazienti
personale
altri visitatori

Tali individui fonte possono avere un’infezione attiva, essere in fase asintomatica e/o in periodo di incubazione, oppure possono essere colonizzati in maniera transitoria o cronica da microrganismi patogeni. Anche la flora endogena dei pazienti (batteri residenti del tratto respiratorio o gastrointestinale) può essere sorgente di infezioni associate alle cure sanitarie.

Ospiti suscettibili
Molti individui esposti a microrganismi patogeni non sviluppano mai malattia sintomatica, altri invece vanno incontro a patologia grave e, a volte, a morte. Alcuni individui sono predisposti ad essere colonizzati in maniera permanente o transitoria rimanendo del tutto asintomatici. Altri progrediscono dalla colonizzazione alla malattia sintomatica subito dopo l’esposizione o dopo un periodo di colonizzazione asintomatica. Lo stato immunitario al momento dell’esposizione all’agente infettante, l’interazione tra i patogeni e fattori di virulenza intrinseci all’agente, sono fattori determinanti per l’esito individuale. Caratteristiche dell’ospite, come l’età avanzata e malattie concomitanti (come il diabete), immunodeficienza acquisita (HIV/AIDS), malattie oncologiche e trapianti, possono aumentare la suscettibilità a sviluppare infezioni, così come una varietà di farmaci che alterano la normale flora batterica (agenti antimicrobici, antiacidi, corticosteroidi, terapia antirigetto, chemioterapici, e farmaci immunosoppressori). Le procedure chirurgiche e la terapia radiante danneggiano le difese della cute e organi e sistemi colpiti. Dispositivi medici a permanenza, come cateteri vescicali, tubi endotracheali, cateteri venosi centrali e arteriosi e impianti sintetici, facilitano l’insorgenza di infezioni correlate all’assistenza permettendo ai potenziali patogeni di bypassare le difese locali che dovrebbero solitamente impedirne l’accesso e fornendo una superficie su cui si sviluppa un biofilm che può facilitare l’aderenza dei microrganismi e proteggere dall’attività antimicrobica. Alcune infezioni associate a procedure invasive sono il risultato di trasmissioni all’interno della struttura assistenziale; altre originano dalla flora endogena del paziente.

Modalità di trasmissione
Diverse classi di patogeni possono causare infezione, inclusi batteri, virus, funghi, parassiti e prioni. Le modalità di trasmissione variano in base al tipo di microrganismo e molti agenti infettivi possono avere più di una via di trasmissione: alcuni possono essere trasmessi principalmente tramite contatto diretto o indiretto (Herpes Simplex Virus, Virus Respiratorio Sinciziale, Staphylococcus Aureus), altri tramite droplet (Virus Influenzale, Bordetella pertussis), o per via respiratoria (Mycobacterium tuberculosis). Altri agenti infettivi come quelli trasmessi per via ematogena ( Virus Epatite B e C e HIV) sono trasmessi raramente in ambito assistenziale per via percutanea o in caso di mucose non integre. E’ importante sapere che non tutte le infezioni sono trasmesse da persona a persona.

Trasmissione per contatto
La più comune via di trasmissione, la trasmissione per contatto, si divide in due sottogruppi:

Trasmissione per contatto diretto: la trasmissione diretta avviene quando i microrganismi passano da un persona infetta ad un’altra, senza un intermediario contaminato, sia esso oggetto o persona.

Trasmissione per contatto indiretto: la trasmissione indiretta prevede il passaggio di un agente infettivo attraverso un intermediario contaminato, sia oggetto o persona. In assenza di una sorgente nota è difficile determinare come avvenga la trasmissione indiretta. Le mani contaminate del personale sanitario contribuiscono in modo importante alla trasmissione per contatto indiretto. L’abbigliamento, la divisa, i camici di laboratorio, o i sopracamici per l’isolamento, utilizzati dal personale come dispositivi di protezione personale, possono contaminarsi con potenziali patogeni dopo l’assistenza ad un paziente infetto o colonizzato da un agente infettivo (es. MRSA, VRE, Clostridium difficile). Sebbene gli indumenti contaminati non sono stati implicati direttamente nella trasmissione, esiste il rischio potenziale di trasferire agenti infettivi al paziente successivo se questi sono sporchi.

Trasmissione attraverso goccioline di saliva (droplet)
Il droplet è prodotto quando una persona infetta tossisce, starnutisce o parla, o durante procedure come l’aspirazione o l’intubazione endotracheale, l’induzione della tosse per manovre fisioterapiche, e la rianimazione cardiopolmonare. Tradizionalmente il droplet è riferito a particelle di grandezza superiore a 5 mm. Studi hanno dimostrato che la mucosa nasale, congiuntivale, e meno frequentemente quella del cavo orale, sono porte suscettibili per l’ingresso dei i virus respiratori (questo è il motivo per cui per la prevenzione della trasmissione con questa modalità è raccomandata la mascherina). La distanza massima per la trasmissione attraverso droplet è tuttora sconosciuta. Storicamente l’area definita “di rischio”, comprendeva una distanza uguale o inferiore a circa 90 cm. attorno al paziente. Tuttavia, è possibile che la distanza raggiunta dal droplet sia superiore a tale soglia e dipenda dalla velocità e dal meccanismo respiratorio con il quale gli agenti fuoriescono dalla sorgente, dalla densità delle secrezioni respiratorie, da fattori ambientali, come temperatura e umidità, e dalla capacità dell’agente patogeno di mantenersi infettante a certe distanze. La distanza uguale o inferiore a circa 90 cm dal paziente è quindi considerata come un esempio di cosa si intenda per “breve distanza dal paziente” e non dovrebbe essere considerata l’unico criterio sul quale basarsi per decidere sull’utilizzo della mascherina. E’ prudente indossare la mascherina quando si è a circa 180-300 cm. di distanza dal paziente, o quando si entra nella stanza di degenza, specialmente quando è probabile l’esposizione ad un’alta virulenza. I microrganismi trasmessi attraverso droplet non conservano la capacità di infettare a lunga distanza e quindi non richiedono speciali sistemi di aerazione e ventilazione.

Trasmissione per via aerea
La trasmissione aerea si verifica attraverso la disseminazione sia dei nuclei del droplet respiratorio o delle piccole particelle di dimensioni che consentano la inspirazione di corpuscoli contenenti agenti infettivi, che rimangono infettivi nel tempo e nella distanza (es. spore di Aspergillus spp, e Mycobacterium tuberculosis). I microrganismi condotti in questo modo, possono venire dispersi anche a lunga distanza, attraverso correnti aeree e possono essere inalati da persone suscettibili che non hanno avuto un contatto faccia-a-faccia con l’individuo infetto. La prevenzione della diffusione dei patogeni trasmessi per via aerea richiede l’uso di particolari trattamenti dell’aria, e di sistemi di ventilazione (stanza di isolamento per le infezioni respiratorie) per rimuovere in sicurezza l’agente infettivo. Oltre alla stanza per isolamento delle infezioni respiratorie, per il personale assistenziale che entra nella stanze per isolamento delle infezioni respiratorie, per la prevenzione della trasmissione di agenti come il Mycobacterium tuberculosis, è raccomandata la protezione delle vie respiratorie con una protezione respiratoria N95 (o superiore) certificata CE. Alcuni agenti infettivi trasmissibili per via aerea provengono dall’ambiente e solitamente non comportano una trasmissione da persona a persona. Le spore di funghi ambientali (p. es. Aspergillus spp) sono molto diffuse nell’ambiente e possono causare malattia in pazienti immunocompromessi che inalino le spore aerosolizzate (p. es. tramite polveri provenienti da cantieri edili).

Altre sorgenti di infezione
La trasmissione di infezioni da altre sorgenti diverse dagli individui infetti, comprende quelle associate a fonti o veicoli ambientali comuni (p.es. cibo contaminato, acqua, o medicinali, come i liquidi endovenosi). Nei setting sanitari può anche verificarsi la trasmissione attraverso vettori di agenti infettivi da zanzare, mosche, topi, ed altri animali nocivi. NB: Sebbene siano stati ritrovati Aspergillus spp. negli impianti idrici ospedalieri, il ruolo dell’acqua come serbatoio per pazienti immunosoppressi resta incerto.

Bibliografia e approfondimento

  1. Centers for Disease Control and Prevention – “Guidelines for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting 2007”
  2. Centers for Disease Control and Prevention – “Management of Multidrug-Resistant Organisms in Health Care Settings, 2006”

Clostridium difficile: indicazioni operative

Diarrea associata a clostridium difficile: quali livelli di attenzione

Il Clostridium difficile è un bacillo sporigeno anaerobio gram-positivo, appartenente alla famiglia Bacillaceae, che produce due tossine: tossina A e tossina B, responsabili dei quadri clinici associati.

Il Paziente colonizzato da Clostridium difficile è tendenzialmente asintomatico che alberga nell’intestino ceppi di C. difficile (2-3% dei soggetti sani, fino al 20% dei pazienti ospedalizzati) e che presenta diarrea, definita da una varietà di criteri (es.: almeno 6 scariche di feci acquose nelle ultime 36 ore; 3 scariche di feci non formate in 24 ore per 2 giorni o 8 scariche di feci non formate in 48 ore).

La diffusione è ubiquitaria. E’ la causa più comune di diarrea nosocomiale e rappresenta il 15-25% di tutti gli episodi di diarrea associata ad antibiotici (AAD), che può complicarsi con quadro di colite pseudomembranosa, megacolon tossico, perforazione del colon, sepsi e (raramente) morte. La colite da C. difficile è più frequente nei soggetti anziani, defedati, sottoposti a trattamento antibiotico e a interventi chirurgici sull’apparato digerente e in quelli con lunga ospedalizzazione. C. difficile rappresenta uno dei maggiori patogeni nosocomiali sia in pazienti ricoverati in strutture per acuti sia in residenti in lungodegenze; in tali ambiti sono state riportate diverse epidemie e cluster. La colonizzazione intestinale da parte del C. difficile può essere di provenienza endogena e più frequentemente esogena. Solo il 2-3% degli adulti sani sono portatori asintomatici di C. difficile, mentre l’incidenza di portatori asintomatici nei bambini di età inferiore a 1 anno può arrivare sino al 70%. Il tasso di colonizzazione negli adulti ospedalizzati e nei residenti delle lungodegenze varia ampiamente e i tassi di incidenza di diarrea causata da C. difficile in ospedale variano da 1 a 30 casi ogni 1000 dimessi. il serbatoi principale è l’uomo (saprofita intestinale) e l’ambiente esterno (in forma sporigena).

Il clostridium difficile può essere trasmesso attraverso le mani del personale sanitario che ha avuto contatto con persone infette o colonizzate o con superfici ambientali contaminate, oppure attraverso strumentazione contaminata (ad es. endoscopi) o, da paziente a paziente, attraverso la contaminazione delle superfici (durante eventi epidemici, considerare il ruolo della contaminazione ambientale e di articoli contaminati come le sedie igieniche, le vasche da bagno e i termometri). L’acquisizione nosocomiale e la trasmissione crociata è stata dimostrata dalla tipizzazione molecolare e fingerprinting. L’origine endogena dell’infezione è ritenuta rara data la bassa prevalenza di portatori asintomatici. Il periodo di incubazione è variabile, in genere la diarrea si manifesta entro una settimana dall’infezione oppure il paziente rimane asintomatico sino all’esposizione ad antibiotici. Altre volte la diarrea compare alcune settimane dopo la loro sospensione. Le spore presenti nelle feci possono sopravvivere per più di 70 giorni.

 Accertamenti diagnostico

La diagnosi può essere effettuata mediante endoscopia (colite pseudomembranosa), più semplicemente mediante indagini microbiologiche sulle feci. Ricerca dell’antigene nelle feci mediante test di agglutinazione al lattice immunocromatografico – test rapido (< 1 ora) con sensibilità >90%. Non definisce, tuttavia, se il ceppo è tossigenico: deve essere associato alla ricerca della tossina A e/o B o di entrambe. Ricerca della tossina A e/o B o di entrambe mediante EIA – è il test più praticabile di routine (standard diagnosis) in quanto rapido, di basso costo, con specificità >90%. Sono possibili falsi negativi se non è effettuato entro 2 ore dalla raccolta delle feci o se effettuato su feci congelate (instabilità delle tossine). La determinazione solo della tossina A può non evidenziare casi rari di diarrea associata a C. difficile da ceppi produttori solo di tossina B. Le ultime linee guida in termini di diagnosi di CDAD, sia per ottenere livelli ottimali di sensibilità e specificità, sia per ottimizzare il rapporto costo-utilità, indicano di effettuare uno screening iniziale mediante la ricerca del GDH (glutammato deidrogenasi) che individua sia ceppi di Cd tossinogenici che non tossinogenici, e successivamente solo sui campioni positivi, la ricerca delle tossine A e B mediante test immunocromatografico.

Effettuare prontamente la ricerca per le tossine di CD in tutti i casi di diarrea nosocomiale e per tutte le persone che sono ricoverate con diarrea acquisita fuori dall’ospedale; la ricerca non è raccomandata nei soggetti e nei contatti asintomatici, e nei bambini di età < 1 anno. Sospendere la ricerca delle tossine di CD su campioni fecali non appena questo viene diagnosticato.
La ricerca non va ripetuta se positiva (alta specificità) o per stabilire l’avvenuta o meno guarigione (solo parametri clinici). Soltanto quando si sospetta una recidiva di infezione da CD, ripetere i campioni ed escludere altre cause possibili di diarrea. Eseguire i test per la ricerca delle tossine solo su campioni di feci ottenute in corso di diarrea (campioni di feci non formate) a meno che non sia presente un ileo paralitico.

E’ fondamentale adottare precauzioni standard e per contatto. Le precauzioni di isolamento possono essere revocate dopo 48 di assenza di sintomi e dopo il normalizzarsi della peristalsi intestinale. Per le modalità operative gestionali vedere “Misure per la prevenzione e il controllo”.

La normale disinfezione ambientale nelle stanze dei pazienti con CDAD deve essere effettuata con agenti sporicidi, ideali sono gli agenti contenenti cloro (almeno con 1000 p.p.m. di cloro attivo disponibile).

I reparti ospedalieri devono essere puliti con regolarità (almeno una volta al giorno), concentrandosi particolarmente sulle superfici toccate più frequentemente.
Il personale addetto alle pulizie deve essere immediatamente avvisato di una contaminazione ambientale con feci. Si deve provvedere al più presto alla pulizia di tale zona. Per tempi e modi di attivazione della Ditta in gestione appaltata, qualora necessario, seguire le indicazioni aziendali correnti.

I bagni e gli strumenti quali comode o padelle che vengono usualmente contaminate da feci, rappresentano una fonte di spore di CD, pertanto devono essere puliti scrupolosamente. Le comode e le padelle pulite devono essere conservate in un luogo asciutto.

Dopo la dimissione di un paziente con CDAD, le stanze devono essere accuratamente pulite e disinfettate.

Misure per la prevenzione e il controllo

Assicurare gli appropriati e precoci test diagnostici nei casi di diarrea acuta non altrimenti spiegata (soprattutto se associata a terapia antibiotica). La precedente esposizione ad antibiotici è il principale fattore di rischio per la malattia; la misura di controllo più importante per ridurre il rischio è quindi la gestione corretta degli antibiotici. La prescrizione antibiotica (frequenza di utilizzo, durata della terapia e principio attivo) andrebbe rivalutata il prima possibile ed andrebbero evitate accuratamente le molecole ad alto rischio di sviluppare una CDAD (ad esempio cefalosporine, fluorochinoloni, clindamicina) nei pazienti a rischio. Utilizzare questi antibiotici solo quando clinicamente necessario.

Sospendere ogni terapia antibiotica, non correlata ad una infezione da Clostridium difficile, in pazienti con CDAD non appena possibile.

I pazienti con CDAD rappresentano una fonte di diffusione del patogeno ad altri, pertanto, quando possibile, devono essere isolati in stanze singole. Non è indicato il trasferimento presso l’U.O. Malattie Infettive.

Si deve assegnare un apposito bagno o una comoda per i pazienti con CDAD. Se non è possibile effettuare l’isolamento in stanza singola, si deve adottare l’isolamento in coorte; I pazienti ricoverati nella coorte devono essere gestiti da personale in modo dedicato per minimizzare il rischio di infezioni crociate ad altri pazienti. Per modo dedicato si può intendere una modalità di gestione dell’assistenza del paziente che escluda o ponga particolare attenzione ad azioni che generino promiscuità.

Chiunque entri nella stanza/ambiente del paziente, compresi gli operatori sanitari ed i visitatori, deve essere informato sulle manifestazioni cliniche, sulle modalità di trasmissione e sulla epidemiologia della CDAD.

Le precauzioni di isolamento possono essere revocate dopo 48 di assenza di sintomi e dopo il normalizzarsi della peristalsi intestinale.

Oltre all’utilizzo dei guanti, è raccomandata una meticolosa igiene delle mani con acqua e sapone, da parte di tutto lo staff, dopo il contatto con fluidi corporei o dopo ogni potenziale contaminazione delle mani avvenuta durante la cura dei pazienti con CDAD diagnosticata.
L’azione fisica di frizione e risciacquo (lavaggio mani) è l’unico modo per rimuovere le spore dalle mani. Il lavaggio delle mani è inoltre raccomandato dopo la rimozione di guanti e sopracamici utilizzati per la cura dei pazienti.

Il lavaggio delle mani dovrà essere effettuato con sapone liquido per almeno 15 secondi e con tecnica corretta. Va considerato che nessun prodotto, alle concentrazioni utilizzabili per le mani, è efficace contro le spore di C. difficile (uso dei guanti!!), ribadendo perciò che il lavaggio ha soprattutto un’azione meccanica di riduzione delle spore. E’ necessario un corretto utilizzo dei lavandini per non re-infettarsi (chiudere il rubinetto con la carta, dopo essersi lavati). Non vi sono indicazioni sull’utilizzo di saponi contenenti sostanze antisettiche.

Anche il paziente dovrà lavarsi le mani con sapone liquido, specialmente dopo l’uso del bagno e prima di assumere alimenti. Dovrà essere indicato il lavaggio delle mani anche ai visitatori. La frizione con soluzioni alcoliche non deve essere l’unica modalità di igiene delle mani se si hanno contatti con pazienti con infezione da CD sospetta o accertata.

Gli operatori devono indossare i guanti durante i contatti con i pazienti con CDAD e anche quando si viene a contatto con fluidi corporei e/o con superfici inanimate potenzialmente contaminate (incluse le immediate vicinanze del paziente). Indossare i guanti prima di entrare nella stanza; cambiarli dopo contatto con materiale visibilmente contaminato; lavaggio delle mani dopo rimozione.

Sopracamici protettivi devono sempre essere utilizzati nella gestione di pazienti con diarrea. (Indossare prima di entrare nella stanza e per tutta la permanenza nella stanza).

Valutare l’opportunità di fornire dispositivi di protezione personale (guanti e sopracamici) anche ai visitatori.

L’uso di materiale monouso, per quanto possibile, deve essere preferito. I dispositivi medici riutilizzabili e le attrezzature al termine dell’utilizzo dovranno essere sottoposti ad idonei trattamenti di decontaminazione, pulizia, disinfezione con agenti sporicidi o, se possibile, sterilizzazione. Per quanto possibile, riservare ad uso personale del singolo Paziente durante la degenza anche i dispositivi riutilizzabili.

Evitare l’uso promiscuo di dispositivi medici dedicati (es. termometro, fonendoscopio, padella, pappagallo, ecc.). Si ricorda l’importanza di garantire un adeguato trattamento igienico dei supporti per padelle monouso tra utilizzi successivi, criterio peraltro da adottare in tutte le Unità Operative e Servizi indipendentemente dalla tipologia di paziente e dalla patologia da cui è affetto.

Tutti gli effetti letterecci, poiché da considerarsi potenzialmente infetti, devono essere smaltiti come materiale infetto (per le modalità attenersi ai documenti aziendali).

Approfondimento:

  • Agenzia Sanitaria Regionale – Dossier 123-2006 “Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria – Sorveglianza e controllo”
  • “Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.” – Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, Maggio 2008
  • Clinical practice guidelines for Clostridiun difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)

VAP. Polmonite associata alla ventilazione meccanica

La VAP : polmonite associata alla ventilazione meccanica

recuperiamo ancora un altro interessante articolo, nella quale si affronta compiutamente un argomento degno  di analisi e studio. La VAP rappresenta una  attività di studio e ricerca che interessa il team multiprofessionale e che rientra nei bundles di cui abbiamo parlato in una nostra news. Read more…

Care bundle

I bundle per il miglioramento della pratica clinica

Approfondiamo un argomento certamente interessante ed utile oggi per molti motivi, di cui, ultimamente, anche in Italia se ne parla molto di più, in particolare per la riduzione ed il controllo delle infezioni correlate all’assistenza. Un articolo ben scritto con un approfondimento bibliografico molto interessante e ne vogliamo dare una massima diffusione e visibilità.

Un bundle è un insieme contenuto (da 3 a 5) di interventi, comportamenti e/o pratiche evidence-based, rivolti ad una specifica tipologia di pazienti e setting di cura, che, applicati congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualità e l’esito dei processi con un effetto maggiore di quello che gli stessi determinerebbero, se ogni strategia fosse attuata separatamente(1).
Le caratteristiche principali del bundle sono(2):

  1. è regolato dalla legge del tutto o nulla: questo significa che un bundle ha successo, cioè l’obiettivo cercato si raggiunge nella misura massima possibile, solo se tutte le componenti del bundle vengono applicate
  2. deve essere facilmente gestibile: è composto da un numero contenuto di strategie, al massimo 5, attuabili in maniera sostenibile nella specifica realtà assistenziale, facili da memorizzare, semplici da monitorare
  3. prevede solo alcune di tutte le possibili strategie applicabili a quella determinata condizione clinica, selezionate tra quelle più solide in termini di evidenze scientifiche, da farle considerare uno standard di qualità: pochi elementi sui quali è possibile esercitare un controllo e da cui derivi un sicuro vantaggio in termini di esito delle cure; questo non comporta l’esclusione di altre pratiche evidence-based, che tuttavia non fanno parte del bundle
  4. gli elementi del bundle sono tra loro relativamente indipendenti: per cui se una delle pratiche non viene applicata su un dato paziente (es.: se esiste una controinidicazione clinica), l’applicazione delle altre pratiche previste dal bundlenon ne viene inficiata
  5. la sua compliance, definita come la percentuale di pazienti ai quali vengono applicate tutte le strategie del bundle, deve essere perfettamente misurabile

Il concetto di bundle è stato sviluppato a partire dal 2001 dall’Institute for healthcare Improvement (IHI)(13) per aiutare gli operatori sanitari ad offrire con maggiore affidabilità la migliore cura a pazienti sottoposti a particolari trattamenti ad alto rischio. Si cominciò a lavorare con i bundle sui pazienti ricoverati in rianimazione, sottoposti a ventilazione invasiva o portatori di linee centrali(14,15). Da allora i bundle sono stati impiegati quali strumenti di miglioramento in diverse specialità mediche e chirurgiche, non più solo in area critica, e non più solo per le ICA (come la sepsi grave), ma anche per altre condizioni cliniche (come lo scompenso di cuore o l’arresto cardiaco in ospedale). Attualmente si tende a parlare in maniera più ampia di “care bundle”, cioè programmi di cura attuati attraverso l’impiego dei bundle.

I bundle:
forza dell’ evidenza delle strategie che compongono il bundle(4)
Quando viene pianificato un sistema di care bundles, ogni aspetto deve essere ben definito e basato su prove supportate da almeno una review sistematica di studi clinici ben progettati randomizzati controllati (RCT), oppure su dati di almeno un RCT ben progettato.

indicatori di qualità dell’ assistenza erogata(7,8)
Le linee guida basate sull’evidenza sebbene siano importanti documenti di riferimento non sempre hanno un impatto elevato ed apprezzabile sul modificare i comportamenti al letto del malato. Quando i cambiamenti arrivano, tendono ad essere sempre molto lenti. Tuttavia le linee guida sono importanti per creare indicatori di qualità. I concetti di bundle e care bundle derivano dalla consapevolezza che, non essendo le linee guida sempre seguite, l’assistenza sanitaria è spesso dipendente dalle conoscenze, dalle motivazioni, dalle competenze, dalle abitudini dei singoli clinici e dalle risorse dei diversisetting, con il risultato che solo circa il 50% dei pazienti riceve le cure raccomandate(3). Dal momento che i bundle sono derivati da linee guida basate sull’evidenza, essi possono essere predittivi di miglioramento del processo purchè le strategie siano da un lato evidence-based e dall’altro applicate tutte ad ogni paziente ogni volta. Pertanto, essi nascono dalla teoria che quando la compliance viene misurata per un gruppo di elementi connessi al processo di cura, il lavoro di gruppo e la collaborazione richiesti, per integrare l’applicazione di tutti gli elementi del bundle, determinano un’adesione più affidabile che l’adozione delle medesime misure in maniera isolata(13). Non c’è alcuna innovazione intrinseca nelle pratiche proposte dai bundle: la novità, che è la chiave del loro successo, risiede nella metodologia di applicazione, che deve essere assolutamente coerente e affidabile.

promuovono la partecipazione dei professionisti
I bundle sono descrittivi e non prescrittivi, in modo da consentirne la contestualizzazione a livello locale da parte dei professionisti clinici: questo determina il coinvolgimento consapevole, il confronto costruttivo e la partecipazione attiva dei professionisti al progetto di miglioramento.
Promuovere l’adozione di un bundle introduce nuove dinamiche positive nell’organizzazione del lavoro, che necessita di acquisire una dimensione multi-disciplinare e di forte integrazione tra tutti i soggetti coinvolti nel progetto di miglioramento.

migliorano la qualità dell’assistenza
esiste evidenza consolidata in letteratura che i bundle si sono dimostrati efficaci nel modificare in modo positivo l’affidabilità delle cure prestate ai pazienti e nel prevenire outcome sfavorevoli(16).
I vantaggi concettuali del bundle e che possono agire come fattori promuoventi sono(6):

  • semplificano le decisioni
  • riducono le omissioni e gli errori nel ragionamento medico
  • promuovono la cura obiettivo-orientata
  • promuovono soluzioni coerenti: la strutturazione dei processi di cura facilita la coerenza nella gestione delle condizioni cliniche
  • promuovono, attraverso la valutazione della compliance al bundle, modifiche nel comportamento al letto del malato.

 

I bundle: come introdurli e consolidarne l’uso
Considerato che i bundle sono efficaci nel produrre miglioramenti in ambiti critici dell’assistenza diventa un imperativo morale, quanto meno è necessario valutare oggettivamente la possibilità di introdurli nelle nostre realtà assistenziali.
Parte del successo nell’adozione e applicazione di un bundle da parte di una comunità di professionisti risiede certamente nella sua “ergonomia”, valutata secondo i principi di applicabilità nello specifico contesto, semplicità nella memorizzazione delle azioni e dimensione dell’impatto delle stesse sull’organizzazione.
Questi elementi vanno tenuti in considerazione da parte delle Direzioni sanitarie o dagli esperti di qualità nel momento in cui effettuano la valutazione di introdurre un nuovo bundle.
Una volta selezionato il bundle idoneo, per assicurarne un’efficace applicazione esso va introdotto e ne va consolidato l’utilizzo attraverso una metodologia validata.
Questo processo va assolutamente pianificato e governato dalle Direzioni sanitarie: consegnare alle singole realtà assistenziali il manualetto delle azioni del bundle, demandandone a loro l’implementazione, vuol dire candidarsi ad un sicuro insuccesso.
Il processo di cambiamento deve necessariamente partire dalla scelta accurata di un ambiente di test: una piccola dimensione rappresentativa dei pazienti / problemi clinici / setting assistenziale oggetto delle raccomandazioni del bundle scelto, selezionata tra quelle a maggiore probabilità di compliance, per la presenza di un gruppo inter-disciplinare di professionisti motivati a promuovere il cambiamento. Solo dopo aver consolidato il modello in una realtà piccola sarà possibile prefiggesri l’obiettivo di estendere il bundle agli ulteriori contesti di applicazione.
Nella creazione del gruppo multi-disciplinare vanno coinvolti tutti i professionisti interessati (medici, infermieri, fisioterapisti, OSS), nessuno va tenuto fuori, inizialmente aggregando le persone più motivate, che, quindi, cooperino propositivamente alla modifica dei comportamenti. Ormai numerose esperienze indicano che la chiave del successo in termini di esiti dei bundle risiede, oltre che nel tipo di pratiche selezionate, anche nel lavoro di squadra, di gruppo: si parla di “approccio collaborativo in rete” e di “metodi di implementazione attiva”(17). Va individuato un soggetto (o più soggetti) che sia autorevolmente riconosciuto dal gruppo, e che legittimi da un punto di vista tecnico-professionale l’iniziativa, che sia di sprone al lavoro, tiri le fila quando i risultati non sono confortanti. Con il gruppo di lavoro i promotori del progetto (Direzione sanitaria, struttura qualità), dovranno condividere e contestualizzare le pratiche del bundle, analizzare e possibilmente misurare la situazione attuale, definire gli obiettivi e i relativi indicatori, che saranno oggetto di misurazione quotidiana, validare gli strumenti operativi (checklist, reminder, poster), standardizzare, con interventi formativi strutturati, il livello di conoscenze e competenze relative alle pratiche del bundle e alla metodologia di miglioramento scelta.

A proposito della fase di formazione strutturata, dalla letteratura provengono diverse indicazioni a favore dell’efficacia di programmi educativi e team multi-disciplinari rispetto all’applicazione di azioni di contrasto alle infezioni associate all’assistenza. Essa va accompagnata dalla selezione e/o elaborazione di materiali che favoriscano la memorizzazione e la verifica delle azioni da eseguire: pieghevoli, memo tascabili, reminder al letto del paziente, segnali ambientali di alert (es.: bollino colorato che indica l’inclinazione corretta del letto nel bundle VAP).
Le realtà assistenziali differiscono notevolmente le une dalle altre, e, dal momento che i bundle, come abbiamo visto, richiedono un ripensamento delle attività e dei percorsi clinico-assistenziali, è impossibile dare la ricetta universale per ogni contesto. Ogni realtà che decida di realizzare un bundle deve trovare il proprio modelforimprovementmodo, utilizzando e applicando con rigore un metodo di miglioramento. Esistono numerosi metodi per migliorare l’affidabilità dei processi e gli esiti. IHI, sin dalle prime esperienze sui bundle del 2001, promuove l’utilizzo del Model for Improvement sviluppato da Associates in Process Improvement(18), come quadro per guidare il lavoro di miglioramento. Il Modello per il miglioramento è uno strumento semplice ma potente per accelerare il miglioramento stesso. Può però coesistere con altri modelli di cambiamento già adottati dalle organizzazioni. Esso pone innanzitutto i professionisti dinanzi a 3 domande, cui possiamo dare le conseguenti risposte:

  • Cosa vogliamo realizzare?

Ridurre i danni e migliorare la cura del paziente e l’affidabilità dei processi di cura.

  • Come facciamo a capire che stiamo cambiando in meglio?

Le 2 dimensioni da misurare per capire se i cambiamenti stanno portando ad un miglioramento sono la percentuale dicompliance del tipo tutto-o-niente al bundle ed i risultati di esito specifici.

  • Quali sono i cambiamentiche si tradurranno in un miglioramento?

I cambiamenti effettivamente dotati di potenziale efficacia includono la definizione di obiettivi individuati e verificati quotidianamente, attraverso gruppi multi-disciplinari, il debriefing, l’utilizzo di checklist, la standardizzazione e condivisione / co-localizzazione di risorse (ad esempio, il carrello per le vie centrali).
Una volta che il gruppo di lavoro avrà risposto a queste domande, andrà a collaudare le modifiche in maniera progressiva, inizialmente su piccola scala (anche solo su un paziente), utilizzando i cicli Plan Do-Study-Act – PDSA) e poi man mano su scala più vasta. E’ importante partire con piccoli numeri di pazienti, per gestire in maniera efficace, tempestiva e costruttiva le criticità che certamente si incontreranno nel tentativo di modificare comportamenti e organizzazione del lavoro connessi all’assistenza.
Il PDSA parte dall’assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità sia necessaria la costante interazione tra progettare, attuare, misurare e modificare. Le 4 fasi devono ruotare costantemente, tenendo come criterio principale la qualità.

Schematicamente la sequenza logica dei 4 punti è la seguente:

  1. PPlan. Pianificazione
  2. DDo. Esecuzione del programma
  3. SStudy. Raccolta dei risultati
  4. AAct. Azione per rendere definitivo e/o migliorare il processo

 

L’applicazione di tale modello consente di verificare se avvengano dei cambiamenti nel contesto di pdsalavoro e di implementare un cambiamento su larga scala, solo dopo aver testato un miglioramento, ridefinito con successivi test del ciclo PDCA, su piccola scala. I professionisti verificano iterativamente con il PDSA le modifiche introdotte e le correggono di conseguenza, finché non siano in grado di produrre processi affidabili che portino a risultati migliori.
Dopo la prova di un cambiamento su piccola scala, imparando da ogni ciclo di test, una volta validato il cambiamento attraverso parecchi cicli PDSA, l’organizzazione può estendere l’applicazione del bundle a contesti più ampi (intero reparto, più reparti analoghi, nella stessa o in più aziende). L’introduzione delle azioni di miglioramento determina un cambiamento permanente al modo di erogare l’assistenza, cioè può richiedere anche profondi cambiamenti nell’organizzazione, che possono interessare la documentazione, le politiche scritte, le politiche del personale, la formazione, gli aspetti dell’infrastruttura dell’organizzazione, che possono non essere emersi nella fase di test. Pertanto, anche nel passaggio dall’ambiente di test all’organizzazione generale è necessario utilizzare cicli di PDSA.
Introdurre un care bundle vuol dire modificare comportamenti appresi, spesso radicati e consolidati in una realtà assistenziale: solo il monitoraggio continuo, con rinforzo positivo dei miglioramenti acquisiti, può trasformare un bundle in un automatismo.
Il PDSA, pertanto, è utile nel promuovere una cultura della qualità tesa al miglioramento continuo dei processi e all’utilizzo ottimale delle risorse e può servire efficacemente a diffondere, implementare e valutare un sistema care bundles. Sintetizzando, l’introduzione di un bundle dovrà quindi prevedere:

  1. una dichiarazione ufficiale di impegno sottoscritto dal team clinico (definizione dell’obiettivo, condivisione,engagement)
  2. un diagramma causa-effetto che descriva la pratica ottimale e che possa essere usato anche per analizzare le cause di non conformità rispetto agli standard
  3. procedure operative standard per il bundle, inclusi specifici criteri
  4. una griglia per la raccolta di dati, finalizzata a supportare la fase di analisi e valutazione della compliance di adesione
  5. l’evidenza della spiegazione del bundle al personale clinico (fase informativa / formativa strutturata).

 

Riferimenti citati nel testo

  1. Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:243-248.
  2. Five million lives campaign. Institute for Healthcare Improvement, 2008.
  3. Resar RK. Making noncatastrophic healthcare processes reliable: learning to walk before running in creating high-reliability organizations. Health Serv Res 2006; 41(4 (Part II)):1677–1689.
  4. Aboelela SW et al: effectiveness of bundled behavioural interventions to control healtcare-associated infections: a systematic review of the literature J.Hospital Infect 2007;6:101-108.
  5. Aragon D, Sole ML. Implementing best practice strategies to prevent infection in the ICU. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18:441-452.
  6. Rello J. Chastre J. Cornaglia G.: A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia  J Crit Care 2011,26:3-10.
  7. Cinel I, Dellinger RP. Guidelines for severe infections: are they useful? Curr Opin Crit Care. 2006;12(5):483-488.
  8. R. Phillip Dellinger, Sean R. Townsend Point: Are the Best Patient Outcomes Achieved When ICU Bundles Are Rigorously Adhered To? YesBest Outcomes When ICU Bundles Used? Yes Chest. 2013;144(2):372-374.
  9. Rello J, Lorente C et al: Perchè I medici non seguono le linee guida evidence-based per la prevenzione della pulmonite associata a ventilazione: un sondaggio basato su le opinioni di un pool internazionale di intensivisti. Chest 2002,122:656-661.
  10. Caban et al: Prchè I medici seguono le linee guida evidence-based? Un quadro per il miglioramento. JAMA 1999, 282:1458-1465.
  11. Fong JJ, Cecere K, Unterborn J, Garpestad E, Klee M, Devlin JW. Factors influencing variability in compliance rates and clinical outcomes among three different severe sepsis bundles. Ann Pharmacother. 2007;41:929-936.
  12. Institute for  Healthcare improvement “What is a bundle?”http://www.ihi.org/knowledge/Pages/ImprovementStories/WhatIsaBundle.aspx (ultimo accesso 01.12.2013)
  13. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation. Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. (Available on www.IHI.org)
  14. How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Available at: http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx.
  15. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Available athttp://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuide/PreventCentralLineAssociatedBloodstreamInfection.aspx
  16. Furuya EY, Dick A, Perencevich EN, et al. 2011 Central Line Bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections. PLoS One. 2011 Jan 18;6(1): e15452.
  17. Un bundle regionale per la prevenzione della VAP in Terapia intensiva  Guida per i team locali. A cura di ARS Toscana Osservatorio Qualità ed Equità. Dicembre 2010 (vers. 1.0).
  18. Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.

 

Altri riferimenti

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Yokoe DS, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals, Infect Control Hospital Epidemiology 2008; 29 (Suppl 1): 12-21.
Jobke Wentzel, Nienke de Jong, Joyce Karreman and Lisette van Gemert-Pijnen. Implementation of MRSA Infection Prevention and Control Measures . What Works in Practice?  www.interchopen.com
Hawe et al. Reduction of ventilator-associated pneumonia: active versus passive guideline implementation. Intensive Care Medicine 2007, 35:1180-86
Bloos F, Muller S, Harz A, Gugel M, Gell D, Engerland K, Reinhart K, Marx G. Effects of staff training on the care of mechanically ventilated patients: a prospective cohort study. Br J Anesth 2009; 103 (2):232-237.

Diletta Guarducci – Azienda sanitaria 10 Firenze
Valentina Molese – Azienda USL 11 Empoli; ANMDO Toscana

 

Infermieri: novità dal tavolo sulla professione infermieristica

Tavolo tecnico scientifico della professione infermieristica in relazione alla nuova domanda di salute: quali sviluppi fino ad oggi.

Il primo riferimento all’evoluzione della professione infermieristica è al Dlgs 15/2016 che ha recepito le indicazioni europee indicando che l’infermiere è responsabile dell’assistenza generale e ha competenza di:

1. individuare autonomamente le cure infermieristiche necessarie utilizzando le conoscenze teoriche e cliniche attuali nonché di pianificare, organizzare e prestare le cure infermieristiche nel trattamento dei pazienti, sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite, in un’ottica di miglioramento della pratica professionale;

2. lavorare efficacemente con altri operatori del settore sanitario, anche per quanto concerne la partecipazione alla formazione pratica del personale sanitario sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite;

3. orientare individui, famiglie e gruppi verso stili di vita sani e l’autoterapia, sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite;

4. avviare autonomamente misure immediate per il mantenimento in vita e di intervenire in situazioni di crisi e catastrofi;

5. fornire autonomamente consigli, indicazioni e supporto alle persone bisognose di cure e alle loro figure di appoggio;

6. garantire autonomamente la qualità delle cure infermieristiche e di valutarle;

7. comunicare in modo esaustivo e professionale e di cooperare con gli esponenti di altre professioni del settore sanitario;

8. analizzare la qualità dell’assistenza in un’ottica di miglioramento della propria pratica professionale come infermiere responsabile dell’assistenza generale.

Queste anche le premesse del documento finale del Tavolo tecnico per la professione infermieristica, insediato al ministero della Salute a inizio estate e che ha concluso la sua prima fase di lavoro con l’elaborazione di un documento di sintesi inviato ufficialmente dal sottosegretario alla Salute Vito De Filippo alle direzioni generali del ministero competenti (Risorse umane, Programmazione sanitaria, Ricerca scientifica e Prevenzione) e al Gabinetto del ministro e che dopo il ministero sarà condiviso con le Regioni.

E in questo quadro, come ha anche sottolineato la Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi, è necessario un approccio più “solido” e “ambizioso” nella ridefinizione dei modelli organizzativi e assistenziali e, soprattutto, nell’innovazione e ridefinizione dell’assistenza primaria, ancora prevalentemente orientata a servizi “tradizionali” anziché “di iniziativa”, ossia impostati sulla logica “dell’andare verso il cittadino”, sulle reti multiprofessionali di presa in carico e di continuità assistenziale, ampliando l’assistenza nel domicilio, attivando gli ospedali di comunità, le case della salute e i servizi ambulatoriali di prossimità.

Anche le indicazioni e gli obiettivi contenuti nel Patto per la salute 2014-2016 prendono atto del contesto demografico ed epidemiologico e pongono specifica attenzione all’efficacia, all’appropriatezza, alla sostenibilità del Sistema e alla necessità di valorizzare, rafforzandolo, il patrimonio professionale operante nel Sistema stesso. E la legge 190/2015 – comma 566 – richiama a sua volta gli orientamenti del Patto per la salute e pone le basi per intervenire su ruoli, funzioni e modalità operative dei professionisti sanitari, sostenendo l’evoluzione delle loro competenze – anche attraverso percorsi di formazione complementare – e privilegiando i sistemi a rete e il lavoro in squadra.

Il documento propone di riprogettare o cambiare l’organizzazione sanitaria. Cosa che, soprattutto in un’ottica di scarsità di risorse, significa ricercare e trovare l’ equilibrio tra efficienza ed efficacia del sistema e la sua equità: l’equilibrio si ottiene definendo nuove regole organizzative e delineando attitudini professionali, competenze trasversali degli attori del sistema. Significa mettere in campo una “sanità di iniziativa”, come delinea il documento.

Confermati i quattro i nuovi ambiti per i professionisti infermieri proposti dall’Ipasvi, nel nuovo modello dei percorsi di cura integrati tra ospedale e territorio e tra territorio e ospedale, senza dimenticare, evitandolo, l’isolamento sociale che può essere causa di frequenti riospedalizzazioni: infermieristica di famiglia-comunità; assistenza infermieristica domiciliare; assistenza infermieristica ambulatoriale; ospedali di comunità (link).

«La presa in carico degli assistiti, territoriale e ospedaliera – spiega Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi – deve prevedere un modello che si caratterizzi per la capacità di porre il paziente al centro del percorso di cura, puntando all’integrazione e alla personalizzazione dell’assistenza. È, infatti, particolarmente funzionale allo sviluppo e all’utilizzo dei percorsi clinico assistenziali integrati, la traduzione locale delle linee guida nella pratica clinica, cosa che pare rispondere meglio non solo ai bisogni assistenziali di pazienti sempre più anziani e affetti da complesse polipatologie, ma anche alla necessaria integrazione multidisciplinare e multiprofessionale».

Il riorientamento dell’intera offerta assistenziale per garantire efficaci strategie preventive e pro-attive deve, secondo la presidente Ipasvi, realmente garantire la “continuità assistenziale”. «L’attivazione cioè – spiega – di percorsi di cura attraverso l’adozione di opportuni strumenti di raccordo e di professionalità appropriate, come ad esempio quella infermieristica, per rispondere ai nuovi bisogni. Anche nel recente Piano nazionale per la cronicità la professione infermieristica è indicata come la professione in grado di perseguire positivi risultati nell’esercizio della funzione di “care management” e quindi nella gestione della continuità assistenziale e del lavoro in rete.

L’organizzazione di un tale modello – prosegue Mangiacavalli – richiede l’attivazione di team che includano vari professionisti, ognuno con il proprio ruolo all’interno di un percorso integrato, in grado di prendere in carico il paziente. Secondo le esperienze regionali un sistema di questo tipo potrebbe anche garantire iniziative di prevenzione e promozione della salute e dei corretti stili di vita per incidere precocemente sui determinanti di salute, per ridurre sia l’incidenza delle malattie croniche, sia la progressione della malattia già esistente, per potenziare a livello territoriale la presa in carico delle dimissioni difficili, attraverso l’impegno di tutti i professionisti coinvolti».

link al documento

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Noi di academyCM, già da un po’ di tempo stiamo orientando la nostra ricerca e il nostro sostegno free a tutti i professionisti su queste funzioni e competenze, anche dando supporto  per la realizzazione  di un osservatorio care e case manager del tutto open access.  Ebbene questi presupposti possono essere interessanti e del tutto sviluppabili. Ora attendiamo, lo sviluppo reale e le attività nelle diverse regioni d’Italia.

Evidence Based Design: l’ambiente che cura

Evidence Based Design (EBD): struttura, luoghi. ambienti e spazi che migliorano l’apprendimento e  la cura dei pazienti

Evidence Based Design è un metodo teorico e pratico di ricerca progettuale che viene utilizzato per comprendere come l’ambiente costruito influenzi il comportamento degli individui. Viene utilizzato per sviluppare la ricerca di informazioni che fornisce un quadro di programmazione e pianificazione. Sebbene l’EBD si fondi sulla ricerca empirica, rappresenta un metodo focalizzato sulla costruzione di sistemi tecnologici, sistemi informatici e programmi di manutenzione degli edifici. Questo approccio, tuttavia, rimane limitato alla valutazione di come questi sistemi e programmi influenzino gli occupanti dell’edificio. Esso generalmente non assurge a metodi interdisciplinari e globali, che enfatizzano l’integrazione dello sviluppo sociale, come parte del rapporto tra l’uomo e l’ambiente costruito. La progettazione Evidence Based Design è intesa dai suoi sostenitori (Cama, 2009; Watkins e Hamilton, 2009) come un processo progettuale la cui chiave relativa al miglioramento sembra essere il modo in cui tale processo viene gestito. Essa stabilisce in via preliminare specifici obiettivi misurabili ed effettua la valutazione del progetto in base a quanto esso risulti conforme a tali obiettivi. Per l’esplicarsi di detto processo sono utilizzati metodi di ricerca multipli: studi quantitativi, studi comparativi, studi osservativi e interviste. Dopo gli ospedali, sostengono Watkins e Hamilton, L’EBD può essere descritto come un processo che abbraccia una prospettiva più in sintonia con il determinismo architettonico , affermano Bell, Greene, Fisher, e Baum, (2001), che dimostra in quale misura l’ambiente fisico influenza il comportamento. Si tratta dunque di un approccio di stimolo-risposta alle relazioni uomo-ambiente che, in ambito educativo, deve assumere la relazione di congruenza nella pratica quotidiana.

integrating-ux-and-evidencebased-approaches-to-design-effective-youth-mental-health-services-9-638La progettazione EBD considera come il design del luogo risponda alle esigenze del personale e delle persone che lo frequenteranno e affronti la corrispondenza tra obiettivi fissati, risultati raggiunti e aspetti dell’ambiente fisico, comportamentali individuali e collettivi. Secondo Michelson, la pratica visualizza l’ambiente fisico come un sistema in evoluzione con i vari sottosistemi facilmente e specularmente riordinati o sostituiti, in risposta ai mutevoli obiettivi della condizione umana e delle condizioni esterne. In ciò, il mantenimento di congruenza e di corrispondenza degli ambienti nei confronti degli utenti, in particolare degli ambienti di apprendimento, in cui le motivazioni risultano unicizzate. Il modello proposto ad esempio dagli architetti Moore e Lackney, basa la progettazione di strutture educative sulla ricerca empirica che proviene da Europa e Stati Uniti e sull’analisi degli elementi che derivano dalla pratica didattica.

Evidence-based design approach e luoghi di cura

Nel 1995 usciva sul New England Journal of Medicine un articolo di Horsburgh dal titolo Healing by design che, nel suo passo più significativo, affermava che «Medical care cannot be separated from the buildings in which it is delivered. The quality of space in such buildings affects the outcome of medical care, and architectural design is thus an important part of the healing process».

Il primo studio sperimentale condotto in questa direzione fu sviluppato da Roger Ulrich che osservò i processi di guarigione di pazienti chirurgici collocati in stanze di degenza con differenti condizioni ambientali: i pazienti collocati nelle camere che potevano godere della vista sulla natura venivano dimessi percentualmente prima dei pazienti ospitati nelle camere che affacciavano su un muro di mattoni.
Si trattava del primo passo verso un approccio alla progettazione e alla gestione degli organismi ospedalieri che, oltre a mettere al centro il paziente o – in maniera più corretta e ampia – l’utente, lo considerava un soggetto interagente non solo con le terapie e i trattamenti, ma anche con l’ambiente ospedaliero che lo circondava. Un ambiente fatto prevalentemente di spazi, ma anche di percezioni, relazioni e rapporti sociali.

È sulla base della convinzione che anche l’ambiente costruito possa influenzare il benessere psico-fisico e gli outcome clinici dei pazienti che si diffonde negli anni ’90 l’Evidence Based Design (EBD) Approach, con l’obiettivo di approfondire come le caratteristiche spaziali, funzionali, relazionali e psico-percettive dell’ambiente siano in grado di contribuire ad accelerare il percorso di cura, a ridurre le cause di complicazioni cliniche, a massimizzare le condizioni di sicurezza o viceversa.
Una delle prime ricerche che fanno riferimento a questo approccio viene sviluppata nel 2004 dai ricercatori della Texas A&M University e del Georgia Institute of Technology che rilevano, verificano e sistematizzano un grande numero di evidenze sulla relazione tra alcune scelte progettuali e le ricadute di queste sul decorso clinico dei pazienti. A questa fa seguito il rapporto A review of the research literature on evidence-based healthcare design che, sulla base di “600 rigorous empirical studies”, raccoglie e implementa le evidenze indagate nella precedente ricerca e organizza i risultati in 3 categorie di outcome: patient safety issues, patient outcomes, staff outcomes.

Nonostante la grande diffusione dei risultati della ricerca e il particolare interesse stimolato dagli argomenti trattati, l’EBD rimane tuttora un approccio che suscita reazioni controverse nell’ambito della comunità scientifica. Data la numerosità delle tematiche affrontate, alcuni ricercatori ritengono che gli empirical study ad oggi condotti non siano sufficienti a costituire una massa critica capace di collocarsi alla base della conoscenza. Per quanto i detrattori ritengano che l’approccio sia privo di una teoria scientifica di base di tipo rigoroso, la sua diffusione nel campo della ricerca a supporto della progettazione di strutture ospedaliere è stata ampia al punto da fare nascere numerose organizzazioni ed enti impegnati nella ricerca in chiave EBD. La diffusione dei risultati ha contribuito a sensibilizzare progettisti e gestori delle strutture sanitarie nei confronti delle caratteristiche di qualità e sicurezza degli spazi per le cure, indipendentemente da percentuali e dati numerici portati a dimostrazione dei miglioramenti imputabili a quella soluzione spaziale piuttosto che organizzativa.

Conclusioni

Su questa convinzione possiamo affermare che i luoghi migliorano l’apprendimento e la salute anche di chi vi lavora e, se adeguatamente ottimizzati, la cura dei pazienti. Per quanto gli infermieri possano essere anche in questo contesto utili (ma non adeguatamente considerati), anche in questo campo rappresentano una notevole risorsa. Gli infermieri, “vivono” gli spazi di reparto e possono contribuire a realizzare ambienti coerenti con le logiche del paziente e della sua patologia, agendo direttamente sugli spazi e sulla gestione dei materiali in essa contenuti.

Bibliografia e approfondimenti

Horsburg CR. Healing by design. The New England Journal of Medicine, September 14, 1995.
Ulrich RS. View through a window may influence recovery from surgery. Science, 27 April 1984, Vol. 224, no. 4647, pp. 420-421.
Ulrich RS, Zimring CM, Quan X, Joseph A. Choudhary R. The role of the physical environment in the hospital of the 21st Century. Research report per The Center for Health Design (ricerca finanziata dalla Robert Wood Johnson Foundation), Settembre 2004.

Aria e luce: antichi rimedi o pratiche ancora attuali contro la diffusione delle infezioni?

Aria e luce: antichi rimedi o pratiche ancora attuali contro la diffusione delle infezioni?

Aprire  le finestre per far entrare aria e luce nella stanza è, da sempre, la prima cosa che si fa in presenza di una persona malata.
Già nel 1860 Florence Nightingale (1), tra gli aspetti sottolineati nelle sue Notes on nursing, individuava come rilevanti per l’assistenza e la cura le condizioni di ventilazione e riscaldamento (ventilation and warming) e la presenza di luce naturale (light).

Secondo Nightingale il primo obiettivo dell’assistenza è legato alla qualità dell’aria respirata dal paziente: il fattore più importante a cui ogni operatore assistenziale deve prestare attenzione è di mantenere l’aria interna pulita quanto quella esterna (2). In quel periodo questo significava effettuare ripetuti ricambi d’aria attraverso l’apertura delle finestre, possibilmente in orari di temperatura mite, avendo cura di mantenere calda la stanza, se necessario anche attraverso l’accensione dei camini per non far prendere freddo al paziente allettato.

Secondo aspetto indicato nelle Notes per favorire i processi di guarigione è la luce naturale: nelle sue parole, quello che fa più male ai pazienti, dopo gli spazi chiusi, sono gli spazi bui (3).

Fin dalla fine dell’800 aria e luce sono considerate due condizioni ambientali decisive per favorire la guarigione e migliorare il benessere dei pazienti in ospedale. Ma a seguito dell’evoluzione delle pratiche mediche e di assistenza da una parte e delle tecnologie per la costruzione degli spazi ospedalieri dall’altra, questi due aspetti sono ancora attuali? Esiste qualche prova scientifica dell’effettiva efficacia di luce e aria sugli outcome clinici dei pazienti?

In sistemi ospedalieri nei quali sempre di più le condizioni ambientali (temperatura, umidità, pressione dell’aria, luce) sono affidate a sistemi di regolazione automatica, è ancora possibile pensare di lasciare un margine di azione agli operatori e, forse, anche ai pazienti (4)?

Anche sulla spinta della sempre maggiore esigenza di contenere i costi di gestione delle strutture ospedaliere e in relazione ai temi di sostenibilità ambientale, esiste un dibattito corposo a livello internazionale sul tema della ventilazione naturale per il controllo delle infezioni, che ha portato nel 2009 alla stesura di linee guida da parte della World Health Organization (WHO). Numerose sono ricerche sviluppate negli ultimi anni finalizzate a comparare gli effetti della ventilazione naturale e della ventilazione meccanica sul controllo delle infezioni, soprattutto in relazione a interventi di ristrutturazione dei reparti di degenza.

Relativamente alla luce solare, sono state recentemente condotte alcune ricerche che ne dimostrano l’efficacia soprattutto nel combattere le infezioni fungine.

Aria: ventilazione naturale vs ventilazione meccanica
Sono poche le ricerche scientifiche che individuano nella ventilazione un fattore determinante nel ridurre la diffusione delle infezioni ma molti studi dimostrano che l’insufficiente ventilazione provoca un aumento della trasmissione delle patologie. La revisione della letteratura condotta su questo tema dal gruppo di lavoro impegnato nella stesura delle WHO Guidelines natural ventilation for infection control in healthcare settings (2009) ha portato a concludere che, dopo anni di ricerca su ventilazione e infezioni, le informazioni disponibili sono ancora incomplete e insufficienti a definire i tassi di ventilazione minimi nelle aree ospedaliere a maggior rischio di diffusione di infezioni.

Anche per questo motivo, sia a livello scientifico che al livello più operativo della progettazione e della gestione delle strutture ospedaliere, non esiste una linea di intervento condivisa supportata dalla dimostrazione dell’efficacia delle diverse strategie. Colmare questo gap – evidentemente presente non solo a livello nazionale ma anche nel resto del mondo – è la finalità delle WHO Guidelines (5), che escono per la prima volta nel 2009 e per le quali si attende un aggiornamento programmato per il 2014-2015.

Ventilare un edificio e cioè far muovere e distribuire l’aria al suo interno, equivale a diluire gli agenti inquinanti e le particelle infettive presenti, ottenendo aria più pulita e sana. Questo può avvenire in 3 modi: in maniera naturale, attraverso la ventilazione meccanica, con sistemi misti.

La ventilazione naturale si basa sullo sfruttamento di alcune caratteristiche ambientali (il clima, l’orientamento, le correnti) per facilitare l’innesco di meccanismi di regolazione climatica degli edifici. Sia le soluzioni più semplici, quali il passaggio dell’aria per effetto dell’apertura delle finestre, che quelle più complesse (i camini solari, le torri del vento), si basano sulla presenza o sulla creazione di una differenza di temperatura tra interno ed esterno che innesca il movimento dell’aria.

Il funzionamento delle strategie di controllo microclimatico passivo (6) dipende da 3 fattori, l’un l’altro relazionati: la corretta analisi dei fattori ambientali di contesto, la corretta progettazione degli elementi del sistema, il loro corretto utilizzo. Se adeguatamente progettato e gestito un edificio con regolazione naturale della ventilazione risulta essere molto più economico ed energeticamente sostenibile se paragonato ad uno che ricorre a sistemi meccanizzati. D’altra parte, il suo funzionamento è variabile nel corso dell’anno in relazione al cambiamento del clima e delle stagioni e la sua appropriatezza è strettamente legata alle specifiche caratteristiche del contesto (oltre al clima, il rumore, la presenza di insetti, l’inquinamento, la sicurezza); inoltre i sistemi naturali non garantiscono nessun filtraggio dell’aria.

La grande efficacia della ventilazione naturale è stata dimostrata da numerosi studi, tra i quali il più famoso è quello condotto comparando la ventilazione naturale di 5 ospedali oldfashioned con quella generata dai di sistemi meccanizzati di 3 strutture progettati secondo criteri moderni (7). Le analisi condotte sulle camere di pazienti infettivi dimostrano che la quantità di aria ricambiata tramite ventilazione naturale è circa 2,5 volte quella fornita dagli impianti di condizionamento, con 40 ricambi d’aria/ora contro 17.

La ventilazione meccanica è realizzata attraverso l’installazione di dispositivi impiantistici che regolano l’immissione e l’estrazione dell’aria, sulla base della rilevazione dei parametri termoigrometrici e ambientali. I vantaggi dell’utilizzo di un sistema meccanizzato, oltre alla non dipendenza dalle condizioni climatiche e ambientali esterne, sono legati alla possibilità di filtrare l’aria e di regolare una grande varietà di parametri: non solo temperatura e umidità, ma anche pressione e direzione del flusso, di difficile controllo in un sistema a ventilazione naturale. Rappresentano invece un problema rilavante gli alti costi per l’alimentazione e la manutenzione degli impianti, dalla gestione dei quali dipende l’efficienza del sistema. Inoltre, nonostante la regolarità dei controlli e della manutenzione, il loro corretto funzionamento non è sempre garantito. In alcune rilevazioni condotte sulle camere di isolamento dei pazienti infettivi è stata riscontrata un percentuale molto rilevante (38%) di situazioni con direzionalità errata del flusso dell’aria (8).

Dato che entrambi i sistemi presentano vantaggi e svantaggi (vedi tabella) e che nessuno dei due è in assoluto preferibile, risultano particolarmente interessanti alcune soluzioni ibride (hybrid o mixed-mode ventilation systems) e di ventilazione naturale assistita (computer controlled o high-tech natural ventilation systems), che utilizzano la ventilazione meccanica a supporto di quella naturale, quando i tassi di ventilazione non sono sufficienti.

A prescindere da quale sia l’opzione scelta, la determinazione del sistema di ventilazione è cruciale per la definizione delle caratteristiche dell’edificio e, come tale, diventa un elemento chiave per le attività di progettazione, condizionando la successiva gestione della struttura. Le caratteristiche dell’edificio, il suo orientamento, la dimensione dei suoi corpi di fabbrica, il posizionamento e la superficie delle aperture, determinano l’efficacia e il funzionamento del sistema prescelto. Un edificio che “funziona” con la ventilazione naturale avrà rapporti dimensionali e volumetrici diversi da quelli di uno pensato per avere la ventilazione meccanica: i connotati architettonici tipici degli edifici ospedalieri ottocenteschi, ad esempio, con alti soffitti, grandi aperture e chiostri interni, rispondevano all’esigenza di favorire la ventilazione naturale e il raffrescamento. Per applicare queste strategie a edifici ospedalieri contemporanei (“a piastra”, con “corpo quintuplo”) non è sufficiente aprire le finestre, ma occorre un ripensamento globale del sistema di ventilazione.

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Il panorama internazionale risulta piuttosto eterogeneo: la scelta della ventilazione naturale, di quella meccanica o di soluzioni ibride varia in relazione sia dalle esigenze specifiche della struttura ospedaliera e del sistema sanitario, sia dalle risorse economiche e tecnologiche disponibili che, infine, dai contesti culturali.

Mentre negli Stati uniti in tema di sistemi di condizionamento prevalgono le considerazioni legate alla sicurezza e si preferiscono sistemi meccanizzati per la totalità degli spazi ospedalieri (9), nel Regno unito queste sono stemperate da considerazioni di carattere economico e di sostenibilità ambientale: il National Health Service (NHS) suggerisce di limitare l’utilizzo di impianti per la ventilazione meccanica alle aree critiche ai fini della trasmissione delle infezioni (blocco operatorio, terapie intensive, reparti infettivi), utilizzando in prevalenza la ventilazione naturale per il resto degli ambienti.

La strategia anglosassone, che fa corrispondere la complessità della tecnologia impiantistica con le aree maggior rischio di diffusione delle infezioni risulta opportunamente bilanciata e attuale in considerazione di due fattori:
il trattamento dell’aria è uno degli elementi più energivori degli organismi ospedalieri (Mills, 2004);
il ritardo che c’è tra il ricovero del paziente e la diagnosi di un evento infettivo rende particolarmente critiche per la trasmissione delle infezioni le aree di attesa e gli spazi comuni dell’ospedale.
Riservare quindi gli impianti di ventilazione più costosi, complessi e delicati dal punto di vista della manutenzione e gestione alle aree più critiche sotto il profilo delle infezioni e adottare strategie di ventilazione naturale per le aree low-care (attese, ambulatori, reparti di degenza ordinaria) può rappresentare una strada per raggiungere un ottimale compromesso tra esigenze di sicurezza clinica (in crescita) e risorse economiche e ambientali (in precipitosa diminuzione).

Luce solare
La convinzione che gli ambienti soleggiati siano più salubri di quelli bui e oscuri risale alla metà dell’800, quando nel 1877 Arthur Downes e Thomas Blunt esponevano alla Royal Society la teoria che la luce inibiva la crescita dei batteri in vitro. Dal 1877 al 1895, furono compiuti una serie di studi che dimostravano che la luce solare poteva essere in grado di distruggere alcuni ceppi batterici. Questi studi coincidevano con la scoperta che i batteri potevano essere la causa di malattie fatali per l’uomo. Nel 1890, all’International Medical Congress a Berlino, Koch dichiarò che la luce solare aveva un effetto letale sul bacillo tubercolare, la luce diretta poteva infatti uccidere il bacillo in pochi minuti, o in diverse ore se filtrata dal vetro. Negli anni che seguirono alle osservazioni di Koch, altri studiosi approfondirono questo tema, generalmente supportandolo. La scoperta di Koch influenzò notevolmente l’architettura ospedaliera di quel periodo, molti dei migliori ospedali e sanatori, costruiti per il trattamento della tubercolosi, erano edifici “solari”. Alcuni medici come Bernhard, Rollier e Gauvain incoraggiarono e parteciparono alla progettazione e costruzione di edifici in cui veniva enfatizzato il ruolo della luce solare e dell’areazione naturale utili nella prevenzione e nel trattamento della tubercolosi. Queste teorie furono riprese da Le Corbusier (1887-1965), uno degli architetti più influenti del XX secolo, nella progettazione della Citè industrielle sia per quanto riguarda gli edifici dedicati a civile abitazione sia per l’ospedale caratterizzato da un edificio dedicato alla terapia solare. Durante la I Guerra mondiale la terapia con la luce solare, conosciuta più comunemente come elioterapia, fu usata per trattare le ferite provocate da armi da fuoco. Le proprietà terapeutiche della luce ultravioletta destarono l’attenzione della professione medica durante i primi anni del XX secolo per merito del lavoro di Niels Finsen (1860-1904). Finsen fu il secondo premio Nobel per la Medicina, premiato per i suoi studi sul trattamento della tubercolosi cutanea con luce ultravioletta. A lui si deve oltre all’utilizzo della luce solare per scopi clinici alla ricerca condotta in maniera scientifica sui suoi possibili effetti.

Un altro utilizzo importante della luce solare è stato nel rachitismo, malattia che negli anni ’30 rappresentò un rilevante problema di salute pubblica. Il rachitismo è causato dalla carenza di vitamina D e colpisce soprattutto i bambini, non è una malattia di origine batterica ma può accrescere il rischio di contrarre un’infezione. In quegli anni la vitamina D era messa in stretta relazione solo con la mineralizzazione ossea e l’accrescimento scheletrico, oggi sappiamo che è coinvolta nel sistema immunitario.

Per molti anni nella progettazione degli edifici, la luce solare diretta è stata un elemento ritenuto importante per la tutela dell’igiene degli ambienti.

La luce solare può prevenire la trasmissione delle infezioni sia direttamente che indirettamente:
la radiazione solare può essere considerata nell’ambiente un buon germicida, distrugge infatti microrganismi patogeni che causano diversi tipi di infezioni;
la luce solare diretta può aumentare le difese immunitarie dell’individuo e quindi la sua resistenza alle malattie.
Le ragioni di questa capacità non sono però chiare. Alcuni ricercatori suggeriscono che possa essere dovuta all’intensità della luce solare o ai raggi infrarossi o ad ambedue. Le linee guida del WHO sulla prevenzione delle infezioni in ospedale presentano scarsi riferimenti alla luce solare, si riscontra un cenno alla luce solare solo quando si descrivono le camere per pazienti affetti da infezioni trasmissibili per via aerea, che dovrebbero essere singole, esposte alla luce del sole, avere una pressione negativa e 6-12 ricambi aria /ora.

Negli ultimi anni la comunità scientifica ha accettato che vi sia un forte collegamento tra il benessere della persona ed il funzionamento del suo sistema immunitario. La depressione è potenzialmente una condizione in cui il rischio di contrarre un’infezione aumenta notevolmente.

Non vi è nessuna evidenza invece che i pazienti ospedalizzati acquisiscano una maggiore resistenza alle infezioni se sono ricoverati in ambienti illuminati dalla luce solare. Nuove evidenze mostrano però che la capacità del sistema immunitario di sconfiggere i microrganismi patogeni è controllata dal ritmo circadiano.

Conclusioni
La modalità terapeutica come “il bagno di sole”, che all’inizio del secolo rappresentava una pratica ampiamente diffusa o la teoria che la luce naturale e in particolare che la luce solare diretta avessero un forte effetto germicida nel corso del tempo hanno perso di importanza; così come nel tempo si è preferito affidarsi a sistemi impiantistici sempre più sofisticati per garantire l’adeguato ricambio d’aria negli spazi ospedalieri. Abbiamo evidenza, da recenti studi sulla trasmissione di agenti patogeni, che la ventilazione naturale determina riscontri positivi mentre non vi è nessuna evidenza per quanto riguarda la luce solare.
La moderna architettura ospedaliera, per come è concepita nel contesto nazionale, da una parte tende a privilegiare i sistemi meccanizzati per la ventilazione degli ambienti e dall’altra sfrutta l’apporto di luce solare più per fini energetici che per obiettivi terapeutici e di riduzione delle infezioni. Si ritiene necessario non abbandonare queste conoscenze e stimolare nuovi studi ricordando che la costruzione di degenze ospedaliere con poca luce solare può incrementare il rischio di infezione, la depressione ed altre patologie e tenere presente che la luce solare non può prescindere da una corretta ventilazione.

Note
Florence Nightingale (1820-1910) è un’infermiera britannica considerata la fondatrice dell’assistenza infermieristica moderna.
«The very first canon of nursing […] is this: TO KEEP THE AIR HE BREATHES AS PURE AS THE EXTERNAL AIR, WITHOUT CHILLING HIM». Da: NIGHTINGALE F., Notes on nursing: what it is and what it is not, D. Appleton and Company, 1860.
«It is the unqualified result of all my experience with the sick, that second only to their need of fresh air is their need of light; that, after a close room, what hurts them most is a dark room». Da: NIGHTINGALE F., Notes on nursing: what it is and what it is not, D. Appleton and Company, 1860.
«It is very desirable that the windows in a sick room should be such that the patient shall, if he can move about, be able to open and shut them easily himself». Da: NIGHTINGALE F., Notes on nursing: what it is and what it is not, D. Appleton and Company, 1860
Il documento, redatto dopo due anni di studio da parte di un team multidisciplinare di ingegneri, architetti, microbiologi ed esperti nel controllo delle infezioni, costituisce un orientamento operativo per progettisti e gestori di strutture sanitarie, ma anche per il personale sanitario. L’obiettivo delle linee guida è duplice: da una parte promuovere il ricorso alla ventilazione naturale per il controllo delle infezioni negli ambienti sanitari; dall’altra fornire i principi base per la progettazione, la costruzione e la manutenzione di sistemi efficaci per la ventilazione naturale.
Le strategie di controllo microclimatico passivo sono quelle che minimizzano l’uso di dispositivi tecnologici e di impianti meccanici, sfruttando l’efficienza degli scambi termici tra edificio e ambiente. Nella progettazione architettonica i termini “passivo” e “attivo” si riferiscono alle strategie adottate per la climatizzazione; quelle “passive” si basano prevalentemente sulle caratteristiche dell’edificio e del contesto, quelle “attive” sull’uso di impianti.
La ricerca è stata condotta da Adrian Roderick Escombe su 8 ospedali a Lima in Perù ed è stata pubblicata nel 2007 su PLoS Medicine.
Nelle indagini di Nicholas Pavelchak e Ronald Depersis sono state esaminate 140 camere di degenza per pazienti infettivi in 38 diverse strutture ospedaliere dal 1992 al 1998.
Le linee guida della American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE) suggerisce la ventilazione meccanica per tutti gli ambienti ospedalieri. (ASHRAE, HVAC design manual for hospitals and clinics, Atlanta, USA, American Society of Heating Refrigerating and Air-Conditioning Engineers Inc., 2007).

Riferimenti bibliografici
Nightingale F. Notes on nursing: what it is and what it is not, D. Appleton and Company, 1860.
Atkinson J, Chartier Y, Pessoa-Silva CL, Jensen P, Li Y, Seto WH. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings, WHO Publication/Guidelines, 2009.
http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/natural_ventilation.pdf
Escombe AR, Oeser CC, Gilman RH, Navincopa M, Ticona E, Pan W, Martinez C, Chacaltana J, Rodriguez R, Moore DAJ, Friedland JS, Evans CA. Natural Ventilation for the Prevention of Airborne Contagion, PLoS Medicine, February 2007, Volume 4, Issue 2, e68, pp. 309-317.
Mills F. Indoor air standards in hospitals, Business Briefing: Hospital Engineering and Facilities Management, 2004, pp. 43–46.
Pavelchak N et al. Identification of factors that disrupt negative air pressurization of respiratory isolation rooms, Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21(3), pp.191–195.
Hobday RA. Sunlight therapy and solar architecture 1997 Medical History /volume 41/issue 04/October 1997, pp 455-472.
Hobday RA. The influence of sunlight and ventilation on indoor health: infection control for the post antibiotic era.
Hobday RA, Dancer SJ. Roles of sunlight and natural ventilation for controlling infection: historical and current perspectives. J.Hosp.Infec. 2013 Aug, 84 (4) 271-82.
Finklea JD, Grossmann RE, Tangpricha V.
 Vitamin D and Chronic Lung Disease: A Review of Molecular Mechanisms and Clinical Studies American Society for Nutrition. Adv. Nutr. 2: 244–253, 2011.
Koch GCKW, Hawthorne G, Turner AM, Kunst H, Dedicoat M. Tuberculosis Incidence Correlates with Sunshine: An Ecological 28-Year Time Series Study plos one www.plosone.org march 2013.

Virginia Serrani – Università degli Studi di Firenze
Giovanna Paggi – Centro Oncologico Fiorentino

Managerial Grid di Blake e Mouton

La Managerial Grid di Blake e Mouton

Siamo più orientati alle relazioni o più operativi? Si può riflettere sulla leadership? Ci sono tante teorie che offrono spunti interessanti da considerare. Una di queste è la griglia manageriale creata da Blake e Mouton nella quale vengono identificati cinque diversi stili di leadership in base alla combinazione di due dimensioni, quella relazionale e quella operativa.

Robert Blake e Jane Mouton (1964) hanno elaborato uno dei più noti modelli utilizzati per analizzare gli stili di leadership: la managerial grid, o griglia manageriale.

Il modello individua cinque diversi stili di leadership che si differenziano per il diverso grado di interesse mostrato dal manager nei confronti di due elementi: la produttività dell’impresa e le persone che lo circondano. Così facendo, la managerial grid vuole dimostrare che esiste uno stile di leadership migliore degli altri. Questa griglia viene costruita disegnando degli assi cartesiani e indicando:

sull’asse orizzontale, l’interesse alla produzione, inteso come ricerca dell’efficacia e dell’efficienza dell’organizzazione, l’orientamento al compito e al risultato;

sull’asse verticale, l’interesse alle persone, inteso come orientamento alle relazioni.

Per ognuna di queste due dimensioni viene attribuito un punteggio che va da 1 (scarso interesse) a 9 (alto interesse), pertanto ogni asse riporta i valori da 1 a 9, in modo da poter individuare 8 possibili combinazioni dell’interesse verso la produzione e verso le persone.

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La managerial grid di Blake e Mouton (1964)

Ognuna di queste possibili combinazioni è contrassegnata con un numero e si va dalla coppia (1;1), scarso interesse alla produzione e scarso interesse alle persone, alla coppia (9;9), elevato interesse alla produzione ed elevato interesse alle persone.

Il modello così costruito permette di individuare 5 stili di leadership, che corrispondono alle cinque principali combinazioni tra interesse alla produzione e alla persona:

Stile lassista – gestione scarsa (1;1): scarsa attenzione alla produzione e alle persone. Il ma- nager è pigro, disattento alle attività e al conseguimento dei risultati, ma anche ai bisogni delle persone: ovvero, il manager che nessuna azienda vorrebbe avere. L’impiego del mini- mo sforzo necessario all’esecuzione del lavoro è adeguato a sostenere l’appartenenza all’organizzazione.

Stile autoritario – accondiscendenza all’autorità (9;1): elevata attenzione alla produzione e scarsa attenzione alle persone. Il manager è preoccupato soprattutto di conseguire dei risul- tati a discapito dell’attenzione alle persone: egli, in questo caso, è uno schiavista convinto che non ci si possa preoccupare di raggiungere delle adeguate performance tenendo conto, al tempo stesso, dei bisogni degli individui. L’efficacia delle operazioni risulta da una sistemazione delle condizioni del lavoro tale che l’elemento umano interferisca il meno possibile.

Stile metà strada – gestione a metà strada (5;5): è questo il caso del manager che mostra un contemporaneo interesse sia per la produzione sia per le persone che lo circondano, in sintesi un capo che cerca una via di mezzo, un equilibrio, una sorta di compromesso. Infatti, un’adeguata performance organizzativa è possibile attraverso il bilanciamento della necessità di eseguire il lavoro mantenendo alto il morale delle persone.

Stile partecipativo – gestione del club (1;9): scarso interesse per la produzione e elevato interesse per le persone. Il manager, in questo caso, è interessato soprattutto ai bisogni dei suoi collaboratori, mentre non presta sufficiente attenzione ai risultati: questo capo risulta, quindi, poco realista. La massima attenzione ai bisogni delle persone per costruire relazioni soddisfacenti conduce a un’atmosfera organizzativa amichevole e a un buon ritmo di lavoro.

Stile team – gestione del team (9;9): elevato interesse alla produzione ed elevato interesse al- le persone: come dire, il manager ideale che tutte le aziende vorrebbero. Il lavoro è completaro da persone che si impegnano e sono coinvolte nell’attività aziendale; l’interdipendenza attraverso un interesse comune negli scopi organizzativi conduce a relazioni di fiducia e rispetto.

Bibliografia essenziale

Blake R. – Mouton J.S. (1964), The Managerial Grid, Gulf Publishing (trad. it. Gli stili di direzione, Etas Kompass, 1969)

Quando si parla di competenze certificate: i 10 nursing specialties piú richiesti

I 10 NURSING SPECIALTIES PIÙ RICHIESTI (E I LORO STIPENDI in USA)

La professione infermieristica si sta espandendo da molti anni in America ed anche il numero dei nursing specialties. Nonostante in alcuni paesi la carenza infermieristica è molto alta, vi è una progressiva tendenza ed un forte interesse ad aumentare le conoscenze formative per poi progredire di carriera.

img_1374È un dato di fatto che Sempre più RN (infermieri) proseguono gli studi nelle loro principali aree di interesse clinico, elevando sia la loro conoscenza che competenza, ma anche il grado di soddisfazione percepita ed il salario.
Ovviamente lo stipendio che percepisco questi infermieri con ruoli avanzati è chiaramente parificato al grado di responsabilità e al grado di competenza tecnica richiesta (N.d.r. : e in Italia sono impensabili). Inoltre questi “infermieri avanzati” hanno un altro valore di soddisfazione professionale incomparabile a noi.
Qui di seguito, grazie ad una raccolta dati al centro BLS* abbiamo compilato una lista dei 10 top nursing specialists richiesti e il loro salario annuo (i dati sono medi poiché vi sono possibili variazione per regione geografica, clinica, struttura di afferenza, ecc..).

10. Nurse Educators (stipendio annuo $83,000)
9. Neonatal Nurse (stipendio annuo $91,000)
8. Nurse Case Manager (stipendio annuo $83,000)
7. Nurse Manager (stipendio annuo $93,371)
6. Family Nurse Practitioner (stipendio annuo 94,407)
5. Critical Care Nurse (stipendio annuo $90,000)
4. Clinical Nurse Specialist (stipendio annuo $93,901)
3. Nurse Midwife (stipendio annuo $92,229)
2. Nurse Researcher (stipendio annuo $95,000)
1. Nurse Anesthetist (stipendio annuo $154,390)

[*riferimenti dei salari medi basati su Bureau of Labor Statistcs (BLS)]

NURSE ANESTHETIST
Uno sguardo oltre oceano

L’infermiere di anestesia è una delle specialità infermieristica più richieste, maggiormente salariate, ma allo stesso tempo assolutamente sofisticate e complesse nel campo infermieristico.

Gli infermieri con questa specialità sono altamente competenti eimg_1373 qualificati e collaborano con i medici anestesisti durante gli interventi chirurgici. Sono formati ed hanno seguito un training nella somministrazione di farmaci per L’anestesia durante le operazioni chirurgiche. In USA vi è un crescente bisogno di queste figure specialist in anestesiologia, perché sorgono sempre più ospedali di provincia (USA) che delocalizzano interventi minori e richiedono questi professionisti con speciali competenze e ad oggi, quasi tutte le sedute minori di induzioni anestesiologiche chirurgiche vengono effettuate esclusivamente da infermieri anestesisti.

Come diventare uno specialista:
Per diventare un infermiere anestesista certificato è necessario ottenere dapprima una laurea in scienze infermieristiche e diventare infermiere con relativa abilitazione. Poi, completare un master altamente professionalizzante e seguire più di un anno di tecnica con curriculum operatorio in una struttura di cura per acuti, superare un esame di certificazione ed ottenere il titolo certificato di infermiere anestesista.

Perché specializzarsi in questo settore:
la maggior parte degli infermieri esperti, in particolare chi ha già maturato una ampia formazione tecnica in sala operatoria, tendono (negli USA) a proseguire su questa strada formativa, anche perché i setting di cure richiedono sempre una elevata formazione professionale e conoscenze dettagliate sulle tecniche anestesiologiche. Da dire che questi infermieri tendenzialmente puntano ad avere sempre più compiti maggiormente riconosciuti dal punto di vista professionale, inoltre il grado di soddisfazione intrinseca di questa specializzazione permette di raggiungere alti livelli di soddisfazione professionale così come riportato da molte valutazioni sul benessere lavorativo. Lo stipendio è elevato (letteralmente: “humongous”), naturalmente, poiché è direttamente correlato all’elevato grado di responsabilità richiesta e alla elevata capacità tecnica che bisogna possedere, Pertanto la media salariale nazionale riporta guadagni fino a $154,390 ogni anno.

Ulteriori informazioni con maggiore dettaglio potete trovarle sul sito AANA – American Association of Nurse Anesthetist

La teoria X e Y di McGregor

Una teoria di leadership, motivazionale, sui gruppi e sullo stare insieme ancora attuale: la teoria X e Y di McGregor

La Teoria X e la Teoria Y sono le teorie motivazionali delle risorse umane sviluppate da Douglas McGregor presso la Scuola del MIT Sloan of Management nel 1960. Queste teorie sono utilizzate nella gestione delle risorse umane e nella definizione e sviluppo dei comportamenti organizzativi.

Descrivono due modelli opposti di motivazione della forza lavoro.

La Teoria X e la Teoria Y hanno a che fare con la percezione che i responsabili hanno dei propri collaboratori a prescindere dal modo in cui in genere si comportano. Sono un promemoria salutare e semplice delle regole per la gestione delle persone che, sotto la pressione lavorativa giornaliera, sono troppo facilmente dimenticate.

Secondo la teoria X e Y di McGregor (1960) la gran parte delle soddisfazioni che il dipendente ricava dalla sua vita lavorativa dipende dal rapporto che il diretto superiore è capace di instaurare con lui. Questo rapporto a sua volta, viene determinato dalla visione che il superiore ha della natura umana. La teoria di McGregor (1960) si focalizza sulla definizione di due possibili concezioni antitetiche circa la natura dell’uomo e il suo comportamento sul lavoro. Le due concezioni sono conosciute come Teoria X e Teoria Y.

Secondo la Teoria X la direzione e il controllo dei subordinati devono essere esercitati attraverso l’autorità in quanto il lavoratore medio:

  • non ama il lavoro in senso assoluto;
  • deve essere obbligato a lavorare;
  • preferisce essere guidato;
  • non ama assumersi responsabilità;
  • non ha ambizioni.

 

Questo tipo di individuo è motivato esclusivamente da ricompense economiche, e, poiché non ama assumersi responsabilità, il tempo e gli sforzi impiegati a cercare di indurlo a esprimere il proprio potenziale risultano inutili.

Dall’altro lato la Teoria Y descrive la natura umana con maggiore accuratezza, suggerendo che tutti gli individui hanno un potenziale da esprimere e che lo faranno solamente se troveranno un’adeguata motivazione. Il lavoratore identificato da questa teoria:

  • ama il lavoro in quanto fatto di soddisfazioni;
  • desidera conseguire degli obiettivi;
  • è capace di risolvere da solo i suoi problemi;
  • può positivamente contribuire al successo dell’organizzazione;
  • desidera essere produttivo;
  • ama la responsabilità.

 

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McGregor (1960)

Secondo McGregor (1960), le cui preferenze per la Teoria Y sono evidenti, la maggior parte dei lavoratori, condizionata dall’ambiente di lavoro, agisce, invece, più nell’ottica della Teoria X che della Teoria Y. Il leader che vuole dai suoi uomini lo sviluppo del loro massimo potenziale e questo dovrebbe essere l’atteggiamento corrente di un buon leader deve muoversi e agire nell’ottica della Teoria Y, senza illudersi che un dipendente abituato a essere regolarmente trattato secondo uno stile definito come direttivo, possa di sua spontanea volontà comportarsi come se operasse in un contesto partecipativo.

Ciò significa che, attraverso una funzione direttiva che si ispiri ai principi della Teoria Y, l’individuo ha la possibilità di realizzare a pieno le proprie potenzialità e, allo stesso tempo, l’organizzazione può conseguire i propri obiettivi in condizioni ottimali. Secondo McGregor (1960), infatti, la pigrizia e la mancanza di autonomia non sono attribuibili alla natura umana, ma al modo di operare negli ambienti di produzione.

Quando l’ambiente e il contenuto del lavoro sono stimolanti, lasciando

Processed with Snapseed.
Declinazione delle Teorie

spazio all’iniziativa individuale e valorizzando le capacità più elevate, nel lavoratore potranno emergere altre motivazioni che lo spingeranno ad assumersi le responsabilità e a conquistarsi l’autonomia.

Sempre secondo McGregor (1960), i responsabili aziendali dovrebbero ormai aver compreso che i dipendenti necessitano di vedere soddisfatti i propri bisogni secondo la scala di priorità descritta da Maslow (1954). Al contrario, nella maggior parte delle organizzazioni continua a prevalere uno stile impostato secondo i criteri espressi nella Teoria X. Il risultato di tale scelta è che a coloro che lavorano nelle organizzazioni viene di fatto impedito di trovare soddisfazioni personali non effimere quali il coinvolgimento reale negli obiettivi dell’azienda, la possibilità di esercitare e sviluppare la propria creatività e l’opportunità di migliorare il proprio livello di professionalità coerentemente con le caratteristiche individuali.

McGregor (1960) rileva come molti manager, per l’incapacità di delegare ai propri dipendenti parte delle proprie responsabilità e di concedere stima e fiducia ai collaboratori, privino la propria azienda di un notevole contributo che sarebbe possibile ottenere da costoro, procurando un grosso danno all’organizzazione. Il compito fondamentale della direzione è quello di creare condizioni organizzative e metodi operativi tali da permettere a ogni dipendente di raggiungere meglio i propri obiettivi, indirizzando nello stesso tempo i suoi sforzi verso quelli aziendali.

Questa teoria fu divulgata agli inizi degli anni ’60 ma è ancora oggi attualissima, perché dopo oltre 30 anni le teorie sulla ” gestione delle risorse umane” si pongono ancora come obiettivo principale la realizzazione della partecipazione spontanea dei lavoratori attraverso la condivisione degli obiettivi.

Bibliografia essenziale

McGregor, D. (1960), The Human Side of Enterprise, McGraw Hill, NY.