SISTEMA DI DRENAGGIO TORACICO

Sinossi a cura di Cagnazzo Roberto

IMG_3010Il normale meccanismo della respirazione opera in base al principio della pressione negativa nella cavità toracica, pressione inferiore a quella atmosferica, che determina durante l’inspirazione, lo spostamento dell’aria verso i polmoni.

Tale pressione è variabile rispetto agli atti respiratori e raggiunge la sua massima negatività durante una inspirazione forzata (-25 -54 cm.H2O), mentre può divenire positiva durante un’espirazione forzata.

In condizioni basali si aggira normalmente intorno ai -2 -8 cm.H2O.

Il polmone è rivestito da un foglietto pleurico viscerale e da un foglietto pleurico definito parietale che entra in contatto con la parete toracica.

cavo pleuricoTra la pleura viscerale e la pleura parietale è presente uno spazio detto virtuale, che contiene circa 10-15 ml di liquido che funge da lubrificante che ha il compito di eliminare l’attrito tra i foglietti pleurici stessi.

Se tra essi e per motivi particolari (traumi, malattie oncologiche, infettive, cause iatrogene, ecc.) si vanno a localizzare sostanze differenti rispetto ai pochi ml di liquido pleurico sopra descritto, la cavità da virtuale diventa reale generando le cosiddette “Sindromi da occupazione del cavo pleurico” come può avvenire per esempio in particolari condizioni patologiche come lo pneumotorace, l’emotorace, il chilotorace, il versamento pleurico, l’empiema o nel caso di un intervento chirurgico a livello polmonare.

L’accumulo di tali sostanze (aria, sangue, versamento, pus,  chilo, ecc.) o quando per qualsiasi ragione il torace viene aperto, viene meno la pressione negativa all’interno dello spazio intrapleurico e il polmone si sgonfia, si stacca dalla parete toracica, si collassa, raggiungendo il minimo volume possibile.

Un polmone collassato, non sarà in grado di ventilare in maniera corretta con le ovvie ripercussioni negative per ciò che riguarda la dinamica respiratoria.

pnxIn questi casi la priorità sarà quella di portare all’esterno tutte quelle sostanze che nello spazio pleurico non devono essere presenti, in modo da ripristinare la pressione negativa intratoracica, condizione indispensabile per la riespansione del polmone.

Da qui l’importanza del sistema di drenaggio toracico, ovvero quel sistema costituito da un tubo che sarà collocato in ambiente endopleurico e che verrà raccordato ad un sistema di raccolta chiuso e/o aspirazione.

Sistema di drenaggio toracico

Per sistema di drenaggio toracico intendiamo un tubo di drenaggio che sarà collocato in ambiente intrapleurico che verrà poi connesso ad un sistema di raccolta.

Per definizione un drenaggio è un presidio atto ad eliminare liquidi generalmente patologici da cavità naturali o neoformate.

In chirurgia toracica il drenaggio toracico è un presidio atto ad eliminare qualsiasi eventuale accumulo di materiale biologico all’interno dello spazio pleurico, permettendo la riespansione polmonare e gli scambi gassosi.

Le indicazioni al posizionamento del drenaggio toracico a scopo evacuativo come già detto in precedenza sono:

  • PNX spontaneo o secondario (traumatico, iatrogeno) dovuto alla presenza di aria tra la pleura viscerale e quella parietale
  • Emotorace (da trauma, post operatorio) per accumulo di sangue nello spazio pleurico
  • Empiema pleurico o piotorace per raccolta purulenta sostenuta da flora batterica
  • Versamento pleurico
  • Controllo della cavità dopo intervento di chirurgia toracica

Il tubo di drenaggio toracico è unito mediante un raccordo particolare, ad un sistema di raccolta, dotato di un meccanismo valvolare unidirezionale, connesso il più delle volte ad un sistema di aspirazione.

I cateteri toracici più comunemente usati sono rappresentati dal:

trocar– TROCAR, catetere armato e non, con tre quarti metallico, costituito da  materiale plastico (P.V.C.), trasparente, termosensibile (cioè dotato di plasticità che aumenta alla temperatura corporea), lungo da 25 a 40 cm a seconda del calibro, con indicatori di profondità di 5 cm nella parte terminale del tubo, con due fenestrature in prossimità della punta ed una stria radiopaca per facilitare il riscontro radiologico. Può essere monolume o a doppio lume per eseguire lavaggi o per introdurre farmaci intrapleurici.

pigtail– PIGTAIL, catetere di piccolo calibro che assume una forma particolare definita a coda di maiale. Ha il vantaggio di essere poco traumatico e di facile gestione al domicilio nonché di consentire l’introduzione di  farmaci. Essendo molto piccolo come calibro, può facilmente ostruirsi.

Ovviamente l’utilizzo dell’uno o dell’altro sistema dipende da quello che è il materiale da drenare: se il problema clinico è uno PNX si può utilizzare un catetere di calibro più piccolo, al contrario per raccogliere liquidi può essere necessario un catetere di calibro più grosso.

Nel primo caso il tubo sarà inserito nella porzione antero-superiore del torace a livello del 2°/3° spazio intercostale sulla linea emiclaveare, poiché l’aria tende a salire nella cavità pleurica. Nel secondo caso sarà inserito più in basso, a livello del 5°/6° spazio intercostale sulla linea ascellare media poiché i liquidi tendono a stazionare verso il basso.

La peculiarità del polmone come detto in precedenza, è che all’interno dello spazio pleurico è presente una pressione inferiore a quella atmosferica. Per tale motivo non è consentito di connettere al tubo di drenaggio un sistema di raccolta qualsiasi come potrebbe succedere per un drenaggio collocato in addome dove vi è invece una pressione positiva. Pertanto al tubo endopleurico sarà collegato un particolare sistema di raccolta chiuso che deve garantire l’unidirezionalità dell’intero sistema in modo che aria e liquidi una volta drenati nel sistema di raccolta, non ritornino nuovamente nello spazio pleurico.

Uno dei sistemi di raccolta più conosciuti è dato dalla bottiglia di Bulau che prende il nome dal medico che alla fine del 1800 descrisse per primo il “drenaggio per sifonamento per empiema pleurico”.

Ho sempre ritenuto che il principale vantaggio del drenaggio-sifone sia di ridurre la pressione endopleurica, favorendo pertanto la riespansione polmonare”.

Gotthard Bulau

Nel drenaggio a bottiglia è presente una  camera di raccolta fluidi ed una camera contenente la valvola ad acqua la quale garantisce l’unidirezionalità del sistema di raccolta.

Al suo interno vi è un’asticella la cui estremità distale deve rimanere immersa nella valvola, mentre l’estremità prossimale deve essere connessa al tubo  endopleurico.

L’aria dallo spazio pleurico viene veicolato per gravità nella bottiglia, nello specifico nella valvola ad acqua e da qui  per gorgogliamento nell’atmosfera attraverso l’apposito sfiato.

La stessa cosa accade per  i liquidi che invece stazioneranno nella camera di raccolta fluidi.

valvolaOltre alla bottiglia può essere utilizzata anche la valvola di Heimlich che rappresenta il più semplice dispositivo antireflusso intrapleurico.

Altro non è che una valvola unidirezionale che permette di connettere al tubo endopleurico un semplice sacchetto di raccolta. Tale valvola detta anche a dito di guanto, consente durante l’espirazione il passaggio di aria e di eventuali secrezioni verso il sacchetto, mentre in fase inspiratoria si chiude impedendone il ritorno nello spazio pleurico.

La valvola di Heimlich offre il vantaggio di permettere una più semplice deambulazione dell’assistito nonché di poter essere facilmente gestita al domicilio tanto da consentire la dimissione del paziente con il drenaggio in situ.

Abbiamo per finire, la possibilità di collegare il tubo endopleurico ad un sistema compatto chiuso con sistema di aspirazione.

Il principio di funzionamento di tale presidio è quello delle tre bottiglie di boulau ovvero viene sempre garantita la unidirezionalità, con il vantaggio del collegamento ad una fonte di aspirazione al vuoto in modo da consentire una più rapida eliminazione delle sostanze da drenare e quindi in modo da avere una più veloce riespansione del polmone.

Tali sistemi sono costituiti da tre camere comunicanti tra loro. Nello specifico abbiamo:

  • camera di raccolta fluidi dove vengono veicolati i liquidi drenati
  • camera della valvola ad acqua che funge da valvola unidirezionale permettendo l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e l’osservazione del grado di perdita d’aria
  • camera del controllo della aspirazione che permette di collegare il sistema di raccolta al sistema di vuoto centralizzato impostando una pressione. negativa variabile.

Rispetto a quest’ultima camera possiamo avere sistemi con valvola di aspirazione a secco in cui la forza aspirante viene regolata attraverso una valvola meccanica e sistemi di aspirazione ad acqua in cui invece viene regolata in base a quanta acqua sterile vado ad inserire nella camera stessa. L’aggiunta di acqua sterile determina l’aumento dell’intensità di aspirazione.

aspirazione meccanica a secco          aspirazionead acqua

Gestione del sistema di drenaggio toracico

Il sistema di drenaggio toracico ha bisogno di un’attenta gestione, condizione indispensabile per il corretto funzionamento.

Per ottenere un buon management del presidio, sintetizziamo quanto presente in letteratura rispetto la sua corretta gestione per ciò  che riguarda la:

  • Medicazione
  • Il tubo toracico
  • Il sistema di raccolta
  • Le complicanze e le disconnessioni accidentali
  • La rimozione del tubo

Medicazione: Nessuna raccomandazione sul materiale da usare e sulla frequenza di effettuazione, eccezion fatta nel caso di  infezioni, di medicazioni sporche o non bene adese alla cute.

Durante il cambio di medicazione è necessario ispezionare attentamente il sito di inserzione, valutando l’eventuale presenza di segni di flogosi e la tenuta dei punti di sutura.

La pulizia intorno al punto di inserzione del catetere va eseguita utilizzando una garza sterile imbevuta di soluzione antisettica. Al termine della procedura il punto d’introduzione del drenaggio va protetto con una garza sterile tagliata a “Y” e coperta da cerotto.

Molto importante è rilevare la presenza di segni di enfisema sottocutaneo. A tal fine sarà utile palpare intorno alla medicazione del punto di ingresso del drenaggio, per rilevare eventuali crepitii, indicativi di enfisema sottocutaneo. La presenza di aria nel sottocute non rappresenta un’emergenza e generalmente si riassorbe in pochi giorni; va ovviamente segnalata la presenza al medico.

Tubo toracico: E’ bene garantirne la pervietà attraverso la mungitura manuale o attraverso il rullaggio con pinza anche se le evidenze scientifiche consigliano di eseguire tali manovre solo nel caso siano visibili coaguli grossolani e solo in quella porzione di tubo in quanto si potrebbero generare pressioni negative all’interno del cavo pleurico piuttosto alte.

Nell’immediato post-operatorio segnare l’ora, la data e la quantità di materiale drenato con un nastro adesivo applicato al contenitore o con un pennarello indelebile, verificando e documentando la quantità e la qualità del materiale drenato.

In questo modo è possibile valutare la pervietà del drenaggio, nonché  la quantità di liquido drenato e la sua velocità di raccolta nel sistema.

All’inizio il liquido drenato sarà francamente ematico; gradualmente diventerà sieroso e tenderà a diminuire progressivamente nel corso delle prime 24 ore.

È necessario avvisare tempestivamente il medico se il materiale drenato eccede i 100 ml/h ed è di colore rosso vivo; segnalare altresì la presenza di un liquido di drenaggio purulento.

Sistema di raccolta: nessuna ricerca indica la distanza e la posizione ottimale che permetta di migliorare l’azione drenante, seppure appare evidente, che una distanza di 60 cm. sia la distanza minima consigliata. Sarà comunque importante mantenerlo in posizione declive rispetto al torace del paziente.

Ne è consigliata la sostituzione se il sistema è pieno, danneggiato e, nel caso di bottiglia, se sono presenti più di 500 ml. di liquido.

Inoltre la sostituzione si rende necessaria in caso di caduta accidentale del sistema di raccolta in quanto viene meno la valvola ad acqua.

Durante il cambio ricordarsi di clampare il tubo prima di disconnetterlo dal sistema di raccolta

Complicanze e disconnessioni accidentali: sono legate al rischio di infezioni dovute alla permanenza del tubo o alla incompleta evacuazione dello spazio pleurico.

E’ consigliato dai ricercatori, l’utilizzo di acqua sterile o soluzione fisiologica per la creazione della valvola ad acqua, nonché il trattamento antibiotico durante la permanenza del tubo di drenaggio.

Per evitare una sconnessione accidentale del tubo è bene assicurarne la buona tenuta al raccordo con del cerotto.

Nel caso si verifichi è bene ricollegare subito i tubi alla unità di raccolta. Se ciò non è possibile immergere il tubo in una bottiglia contenente 3-4 cm. di acqua oppure lasciare il tubo aperto piuttosto che clamparlo, per non rischiare un PNX iperteso.

Rimozione del drenaggio: Il drenaggio può essere rimosso quando non vi è perdita aerea e quando la quantità di liquido drenato non supera i 150-200 ml nelle 24 ore.

Ovviamente la rimozione deve essere preceduta da un controllo radiografico post chiusura del tubo di almeno 24 ore, per accertarsi della completa riespansione polmonare.

La rimozione del drenaggio rappresenta una procedura abbastanza dolorosa, pertanto è necessario garantire un’adeguata analgesia.

Quando si collabora alla rimozione bisogna istruire l’assistito ad eseguire la manovra di Valsalva, ovvero l’espirazione contro la glottide chiusa.

Importante sarà la valutazione di eventuali reazioni del paziente dopo la procedura, rilevando i parametri vitali ogni 15 minuti per la prima ora, nonché eventuali segni di pneumotorace o altra complicanza.

Per riassumere quanto descritto la gestione del sistema di drenaggio toracico deve essere molto accorta per garantire il corretto funzionamento dei vari presidi che lo compongono.

Ricordarsi quindi di:

  • Controllare segni o ostruzione dovute ad attorcigliamento o alla presenza coaguli. In questo caso sarà necessario da parte del medico provvedere ad eseguire lavaggi con soluzione fisiologica. Se il tubo permane chiuso si provvederà alla sua sostituzione

 

  • Annotare la quantità del materiale drenato delle 24 ore, il suo aspetto ed eventuali variazioni del giorno precedente. Il drenato dopo 3/4 giorni inizia a sierare, se non è limpido sarà necessario fare un RX del torace o un esame colturale (rischio di sovra-infezione)

 

  • Controllare le perdite aeree: se vi è un gorgogliamento continuo, segno inequivocabile di perdita d’aria, va ricercato il punto da dove questa proviene. Controllare in tal caso la tenuta dei raccordi per evitare ingressi d’aria

 

  • Sorveglianza generale del paziente: più frequentemente nell’immediato postoperatorio. Rilevare e segnalare tachipnea, cianosi, senso di oppressione toracica, enfisema sottocutaneo, sintomi di emorragia e cambiamenti significativi dei parametri vitali. Fare attenzione ad un’improvviso e rapido aumento del livello della quantità drenata (valore soglia 100 cc/h)

 

  • Controllare l’aspirazione “finestra arancione” nel modello a secco o nel modello ad acqua il livello nella colonna e nel caso riportarla al livello prescritto

 

  • Controllare che i tubi non siano angolati o schiacciati, mantenendo il sistema di raccolta al di sotto del livello del tubo endopleurico

 

  • Non clampare mai il drenaggio durante gli spostamenti del pz, lasciando il drenaggio sotto il livello del torace

 

  • Collocare il pz in posizione fowler o semi-fowler per favorire una migliore ventilazione ed un efficace drenaggio dei liquidi intrapleurici

 

  • Incoraggiare il paziente ad assumere una posizione confortevole e a mantenere un buon allineamento del corpo. Quando è coricato sul fianco, assicurarsi che i tubi non siano compressi dal peso del suo corpo

 

  • Incoraggiare il paziente ad eseguire esercizi di respirazione profonda e di tosse efficace, a intervalli frequenti, garantendo preventivamente un’adeguata analgesia. Occorre inoltre educare il paziente all’utilizzo della spirometria incentiva (almeno ogni quattro ore). La respirazione profonda e la tosse contribuiscono ad incrementare la pressione intrapleurica, facilitando il drenaggio del liquido accumulato, l’eliminazione delle secrezioni dall’albero tracheobronchiale, favorendo così la riespansione polmonare prevenendo la formazione di atelettasie

 

  • Far eseguire più volte al giorno, all’arto superiore e alla spalla gli esercizi di movimento completo, per prevenire l’anchilosi, il malessere e il dolore post-operatorio

 

  • Educare il paziente a mantenere il drenaggio sempre più in basso rispetto al torace, anche durante la deambulazione, in modo da evitare il possibile reflusso di liquido all’interno della cavità pleurica

 

  • È di fondamentale importanza un adeguato controllo del dolore, che se troppo intenso, espone l’assistito a maggiori rischi di complicazioni come atelettasia e polmonite. L’infermiere ne valuta la qualità e la quantità attraverso la somministrazione delle scale di valutazione

 

Per approfondimenti:    cagnazzoroberto@gmail.com