images (1)Sinossi a cura di Roberto Cagnazzo

Il Case management è un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, coordinamento dell’assistenza, valutazione ed advocacy per le opzioni e le prestazioni, che corrispondono ai bisogni sanitari globali della persona e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere outcome di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia” (CMSA 2012).

Tante sono le definizioni rispetto a quello che è il case management, quella sopra riportata è quella espressa dagli  Standard di Case Management promossa dall’Asso­ciazione Americana Case Manager.

Una definizione che può aiutarci a definire meglio il ruolo del Case Manager nella nostra realtà, è quella che lo indica come quel professionista che si occupa di percorsi assistenziali complessi e che nasce allo scopo di finalizzare le risorse mantenendo un elevato standard di qualità assistenziale nelle logica del contenimento dei costi, attraverso la  gestione dei casi a lui affidati in un percorso e in un contesto spazio-temporale definito.

Il CM, è quel professionista che dopo aver espletato uno specifico percorso formativo, prende in carico una determinata tipologia di pz che segue dall’ingresso in reparto fino ed oltre la dimissione. E’ la figura di riferimento per il pz, per la famiglia e per il team multiprofessionale, e assume importanza nella relazione e nella continuità assistenziale del percorso del pz.

L’elemento essenziale della gestione è infatti il rapporto diretto e durevole che si instaura tra il professionista e l’assistito: il case manager diviene il punto di riferimento costante della persona durante tutto il percorso.

Le dimensioni che caratterizzano in maniera peculiare l’attività del Case Manager sono la dimensione clinica, la dimensione manageriale, la dimensione finanziaria.

La dimensione clinica consiste nell’applicare il processo di nursing, quindi valutare i pazienti per individuare i loro problemi reali e potenziali, cercando di adattare il piano di assistenza al clinical pathway che il case manager ha sviluppato precedentemente insieme al team multidisciplinare.

Quando assiste il paziente può provvedere egli stesso a svolgere gli interventi assistenziali o limitarsi a dirigerli, stimando le abilità del paziente e facilitandone i progressi, identificando qualsiasi tipo di variazione nel piano lavorando con il team per trovare la soluzione più adatta.

Per gestire efficacemente pazienti che fanno parte dei vari setting è essenziale che il Case manager abbia conoscenze specifiche sul processo delle malattie, sulle modalità di trat­tamento acuto e riabilitativo, sui trattamenti farmacologici. 

La dimensione manageriale vede invece il case manager come facilitatore nel coordinamento dell’assistenza dei pazienti durante la loro presa in carico. Egli pianifica gli interventi e le modalità di trattamento, determina gli obiettivi ed inizia il piano di dimissione già al momento della presa in carico.  La conoscenza delle strutture e delle risorse interne ed esterne all’ospedale come pure delle dinamiche psicosociali, am­bientali, familiari, economiche e religiose che riguardano i pazienti e le loro famiglie sono importanti per pianificare e tessere “un filo invisibile lungo un continuum dei servizi”. 

Nella dimensione finanziaria infine, il Case Manager ha un ruolo importante nell’assicurare continuità, facilità di realizzazione e coordinamento delle attività assistenziali in modo da evitare duplicazioni inutili o frammentazione dell’assistenza, producendo così la migliore allocazione ed il miglior consumo delle risorse.

(Gli effetti di un efficace programma di CM sono un’efficace comunicazione e coordinazione degli interventi con gli attori coinvolti nel percorso di cura – paziente compreso – , al fine di evitare prestazioni doppie e frammentate e quindi un utilizzo più razionale ed efficiente delle risorse umane e materiali).

La metodologia utilizzata dal Case Manager è la presa in carico del paziente e della sua famiglia con percorsi assistenziali che hanno lo scopo di agevolare il rientro al domicilio o il percorso verso le strutture territoriali preposte favorendo il raggiungimento laddove possibile, della massima autonomia possibile.

Una grande problematica infatti, è data dalla mancanza di continuità delle cure tra ospedale e territorio, specialmente quando si tratta di malattie croniche e pazienti anziani. Questa difficoltà nel garantire la continuità rende difficile la presa in carico dei pazienti nel territorio, e molte volte una ospedalizzazione più prolungata.

Per evitare ciò, il Case Manager attiva le risorse professionali sociali e sanitarie necessarie al caso (es. Unità di Valutazione Geriatria Ospedaliera, Servizio Sociale Ospedaliero), governa il processo di dimissione attivando le risorse disponibili nel territorio già al momento dell’accoglienza, individuando il percorso extra ospedaliero più appropriato. Ha il compito di prendere contatti con le strutture stesse, attivando le risorse strumentali necessarie a garantire la continuità e la sicurezza assistenziale al domicilio, in un’ottica di gradualità delle cure e dimissione protetta.

Sarà necessario facilitare la continuità assistenziale infermieristica tra ospedale e territorio con particolare attenzione alle situazioni di dimissione protetta che rivelano un’alta complessità assistenziale, valutando i casi in cui il contesto familiare di appartenenza abbia difficoltà di gestione autonoma della situazione familiare concomitante alla fase di dimissione.

Per riassumere quindi, per case management si intende l’insieme coordinato delle operazioni e dei processi volti a garantire che un assistito riceva i servizi di cui necessita nel modo migliore possibile, sia dal punto di vista dell’efficacia sanitaria che da quello dell’ottimizzazione economica.

L’importante azione del CM riguarda l’educazione terapeutica del paziente e delle loro famiglie, la pronta identificazione dei bisogni di assistenza del malato in modo anticipato piuttosto che retrospettivo, la riduzione o l’eliminazione dei duplicati di assistenza,  la creazione di un piano per la riduzione delle barriere reali o potenziali per la dimissione, garantendo una dimissione sicura alle sue condizioni cliniche.

Il case management punta ad ottenere risultati entro previsti limiti di tempo, con risorse predefinite, attraverso l’azione coordinata fornita da un Infermiere di riferimento definito come Infermiere Case Manager, ovvero gestore del caso.

Per la gestione del caso si utilizza “il percorso di cura” che serve da guida operativa per l’assistenza, ovvero l’iter che il paziente deve intraprendere per uscire dal suo “episodio di malattia” cercando di impiegare le risorse a disposizione in maniera efficace ed efficiente.