Dimissioni difficili

Sinossi a cura di Cagnazzo Roberto

Per dimissione difficile intendiamo la dimissione che, nel rispetto della continuità terapeutica ed assistenziale, necessita di un consumo di risorse economiche, umane ed organizzative che vanno oltre la potenzialità del paziente e dei suoi familiari implicando un coinvolgimento particolare di quei presidi territoriali  comprendenti i medici di famiglia, i servizi infermieristici ed assistenziali domiciliari, le lungodegenze extraospedaliere, le residenze sanitarie assistenziali, le case protette e le case di riposo.

La dimissione difficile si verifica quando ad un evento acuto, fa seguito una situazione di disabilità permanente o temporanea, che richiede una riorganizzazione familiare.

Le variabili che sembrano essere correlate alle dimissioni difficili sono rappresentate dall’età avanzata, dalla perdita di autonomia fisica e cognitiva, dalla presenza di patologie croniche e da situazioni che conducono alla terminalità.

Molte volte l’imprevedibilità dell’evento negativo, fa trovare impreparata  la famiglia che in tempi ristretti deve gestire nuovi ed impegnativi bisogni assistenziali vincolati agli impegni lavorativi, all’adattamento della casa per facilitarne l’assistenza oppure dal reclutare una risorsa esterna o dal procurarsi dei presidi.

Alcuni problemi richiedono una consistente attivazione di risorse, il coinvolgimento di molti professionisti e altrettanti servizi per garantire la continuità di cura.

La dimissione in tali casi, deve essere considerata come un vero e proprio processo e non come un evento isolato; deve essere pianificata e dovrebbe iniziare già subito dopo il ricovero o non appena il paziente ha superato la fase critica o acuta.

In questo la presa in carico da parte dell’Infermiere case/care manager assume grande importanza per non incorrere in ritardi o in frettolose e poco sicure dimissioni.

Egli in qualità di gestore del caso, è sempre aggiornato su tutti gli aspetti del percorso del paziente, in particolare relativamente alla condizione clinico-assistenziale e al piano di dimissione e deve coordinare i collegamenti con la famiglia, con i caregiver e con i servizi di cure primarie.

Al fine di identificare i pazienti potenzialmente con dimissione difficile sarà opportuno un’attenta valutazione delle condizioni psico-fisiche durante e prima del ricovero, nonchè della situazione sociale prima del ricovero (presenza e capacità del caregiver, caratteristiche dell’ambiente di casa).

Importante sarà valutare anche la gestione farmacologica e l’eventuale necessità di trattamenti riabilitativi.

BRASSUtilità per la valutazione iniziale ci viene data dalla compilazione della scala di BRASS che identifica il grado di rischio di dimissione difficile.

Il percorso del paziente che porterà ad una dimissione protetta può essere articolato in  quattro fasi:

  1. Valutazione accurata del paziente: svolta in team, prevede un coinvolgimento del personale socio-sanitario ospedaliero a livello multiprofessionale. È una fase complessa e di estrema importanza che deve presupporre dei protocolli e dei percorsi di intervento e di approccio al paziente strutturati, condivisi ed integrati delle diverse professionalità coinvolte (medici, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali, ecc). La corretta integrazione e condivisione delle informazioni in ottica multiprofessionale è determinante per garantire la continuità della cura.
  2. Analisi delle abilità funzionali: permette di capire quali sono le abilità psico-fisiche della persona, cosa è in grado di fare, qual è il suo grado di autonomia, quali disabilità o quali ridotte funzionalità sono presenti, Inoltre permette di capire quali risorse la persona è capace di attivare per affrontare la malattia e per raggiungere gli obiettivi di cura.
  3. Analisi del sistema di supporto sociale: permette di sondare il supporto sociale intorno al paziente per capire quale aiuto attivare per il rientro al domicilio.
  4. Definizione del setting assistenziale appropriato: è la fase finale ed è quella che deve garantire al paziente la miglior prosecuzione della cura.

Un’approfondita analisi del caso quindi, d’intento con l’equipe multiprofessionale permette di stabilire se la difficoltà alla dimissione è legata a problematiche esclusivamente sociali, oppure a problematiche esclusivamente medico-infermieristiche o infine ad un intreccio tra le due.

Durante la degenza in ospedale vengono messe in atto, tutta una serie di valutazioni riguardanti i bisogni socio-sanitari secondo la metodologia della Valutazione Multidimensionale e vengono attivate tutte quelle procedure per dare il massimo della tutela al momento della dimissione coinvolgendo, di volta in volta e dove necessario, tutti gli attori dell’assistenza territoriale come il Medico di Medicina Generale, il Servizio infermieristico, il Servizio Sociale per un’eventuale assistenza domiciliare integrata, i Servizi Sociali comunali, l’Unità di Valutazione Geriatrica per ingresso in struttura e/o concessione dell’assegno di cura.

Prima della dimissione, l’Infermiere case/care manager deve avere valutato in modo globale il paziente e la decisione di dimissione deve essere concordata, nel limite del possibile, con il paziente stesso.

Quando quest’ultimo si trova in una fase di dimissibilità clinica, nel senso che il suo stato di malattia non è più tale da rendere necessario il proseguimento del ricovero in ambiente ospedaliero, la sua dimissione non può essere ritardata per ostacoli di natura non clinica, come per esempio:

  • mancanza di familiari idonei ad accudire una persona non più autosufficiente
  • resistenze dei familiari a riprendere a casa il congiunto per motivi di carattere organizzativo o economico
  • necessità di affiancare alla famiglia idonei servizi infermieristici e/o sociali
  • necessità di fornire e gestire particolari presidi a domicilio (letti antidecubito, pompe per nutrizione artificiale, sollevatori, respiratori)
  • necessità di procedere a revisioni strutturali del domicilio (bagno assistito, ascensore, ecc.) o necessità di trovare un nuovo domicilio caratterizzato da accessibilità e vivibilità adeguate ad una persona non più autonoma
  • necessità di reperire un’idonea sistemazione extrafamiliare, temporanea o definitiva, qualora il rientro al domicilio non è percorribile (lungodegenza extraospedaliera, residenza sanitaria assistenziale, casa protetta, casa di riposo)
  • da altre situazioni problematiche di natura non clinica (stato di abbandono, povertà, extra- comunitari sprovvisti di permesso di soggiorno, ecc.).

L’infermiere referente che ha gestito il caso, deve confermare ai servizi di continuità ospedale-territorio la data di dimissione almeno due giorni prima dell’effettiva uscita del paziente dall’ospedale per consentirne la presa in carico territoriale; mentre il giorno che la precede sarà necessario concordare le modalità di trasporto considerando i bisogni del paziente e le condizioni cliniche, verificare il processo di educazione sanitaria relativa alla gestione farmacologica e delle eventuali attrezzature. A proposito di queste ultime i tempi di consegna al domicilio a volte possono ritardare la dimissione stessa, per cui è necessario richiederle tempestivamente ed intraprendere rapidamente un progetto di educazione terapeutica per il paziente/famigliare/caregiver. Il più delle volte l’ospedale potrebbe disporre di una gamma di attrezzature da fornire al paziente alla dimissione, in attesa che arrivino quelli prescritti.

Sarebbe interessante inoltre, poter seguire il paziente dopo la dimissione, per avere un riscontro di quanto fatto durante il periodo di ospedalizzazione in modo da valutare l’impatto degli interventi effettuati individuando eventuali nuove problematiche, o per rafforzare l’educazione sanitaria iniziata in ospedale, nonchè per valutare l’efficacia e l’efficienza del processo di dimissione.

Da quanto detto, i vantaggi di una dimissione protetta appaiono molto chiari: l’aumento dell’aderenza alla terapia, l’empowerment delle equipe mediche, la riduzione dei ricoveri inappropriati, la riduzione delle probabilità di ospedalizzazione a breve termine, la diminuzione delle dimissioni ritardate, la diminuzione delle complicanze post-ricovero, la maggior soddisfazione dei pazienti e delle famiglie, il miglioramento della qualità percepita dei servizi.

Tutti elementi che l’Infermiere case/care manager deve avere ben chiaro nel suo mandato.

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    By: academycm

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