Best Practice: sistema di drenaggio toracico
SISTEMA DI DRENAGGIO TORACICO
Sinossi a cura di Cagnazzo Roberto
Il normale meccanismo della respirazione opera in base al principio della pressione negativa nella cavità toracica, pressione inferiore a quella atmosferica, che determina durante l’inspirazione, lo spostamento dell’aria verso i polmoni.
Tale pressione è variabile rispetto agli atti respiratori e raggiunge la sua massima negatività durante una inspirazione forzata (-25 -50 cm.H2O), mentre può divenire positiva durante un’espirazione forzata.
In condizioni basali si aggira normalmente intorno ai -2 -8 cm.H2O.
Il polmone è rivestito da un foglietto pleurico viscerale e da un foglietto pleurico definito parietale che entra in contatto con la parete toracica.
Tra la pleura viscerale e la pleura parietale è presente uno spazio detto virtuale, che contiene circa 10-15 ml di liquido che funge da lubrificante che ha il compito di eliminare l’attrito tra i foglietti pleurici stessi.
Se tra essi e per motivi particolari (traumi, malattie oncologiche, infettive, cause iatrogene, ecc.) si vanno a localizzare sostanze differenti rispetto ai pochi ml di liquido pleurico sopra descritto, la cavità da virtuale diventa reale generando le cosiddette “Sindromi da occupazione del cavo pleurico” come può avvenire per esempio in particolari condizioni patologiche come lo pneumotorace, l’emotorace, il chilotorace, il versamento pleurico, l’empiema o nel caso di un intervento chirurgico a livello polmonare.
L’accumulo di tali sostanze (aria, sangue, versamento, pus, chilo, ecc.) o quando per qualsiasi ragione il torace viene aperto, viene meno la pressione negativa all’interno dello spazio intrapleurico e il polmone si sgonfia, si stacca dalla parete toracica, si collassa, raggiungendo il minimo volume possibile.
Un polmone collassato, non sarà in grado di ventilare in maniera corretta con le ovvie ripercussioni negative per ciò che riguarda la dinamica respiratoria.
In questi casi la priorità sarà quella di portare all’esterno tutte quelle sostanze che nello spazio pleurico non devono essere presenti, in modo da ripristinare la pressione negativa intratoracica, condizione indispensabile per la riespansione del polmone.
Da qui l’importanza del sistema di drenaggio toracico, ovvero quel sistema costituito da un tubo che sarà collocato in ambiente endopleurico e che verrà raccordato ad un sistema di raccolta chiuso e/o aspirazione.
Sistema di drenaggio toracico
Per sistema di drenaggio toracico intendiamo un tubo di drenaggio che sarà collocato in ambiente intrapleurico che verrà poi connesso ad un sistema di raccolta.
Per definizione un drenaggio è un presidio atto ad eliminare liquidi generalmente patologici da cavità naturali o neoformate.
In chirurgia toracica il drenaggio toracico è un presidio atto ad eliminare qualsiasi eventuale accumulo di materiale biologico all’interno dello spazio pleurico, permettendo la riespansione polmonare e gli scambi gassosi.
Le indicazioni al posizionamento del drenaggio toracico a scopo evacuativo come già detto in precedenza sono:
- PNX spontaneo o secondario (traumatico, iatrogeno) dovuto alla presenza di aria tra la pleura viscerale e quella parietale
- Emotorace (da trauma, post operatorio) per accumulo di sangue nello spazio pleurico
- Empiema pleurico o piotorace per raccolta purulenta sostenuta da flora batterica
- Versamento pleurico
- Controllo della cavità dopo intervento di chirurgia toracica
Il tubo di drenaggio toracico è unito mediante un raccordo particolare, ad un sistema di raccolta, dotato di un meccanismo valvolare unidirezionale, connesso il più delle volte ad un sistema di aspirazione.
I cateteri toracici più comunemente usati sono rappresentati dal:
– TROCAR, catetere armato e non, con tre quarti metallico, costituito da materiale plastico (P.V.C.), trasparente, termosensibile (cioè dotato di plasticità che aumenta alla temperatura corporea), lungo da 25 a 40 cm a seconda del calibro, con indicatori di profondità di 5 cm nella parte terminale del tubo, con due fenestrature in prossimità della punta ed una stria radiopaca per facilitare il riscontro radiologico. Può essere monolume o a doppio lume per eseguire lavaggi o per introdurre farmaci intrapleurici.
– PIGTAIL, catetere di piccolo calibro che assume una forma particolare definita a coda di maiale. Ha il vantaggio di essere poco traumatico e di facile gestione al domicilio nonché di consentire l’introduzione di farmaci. Essendo molto piccolo come calibro, può facilmente ostruirsi.
Ovviamente l’utilizzo dell’uno o dell’altro sistema dipende da quello che è il materiale da drenare: se il problema clinico è uno PNX si può utilizzare un catetere di calibro più piccolo, al contrario per raccogliere liquidi può essere necessario un catetere di calibro più grosso.
Nel primo caso il tubo sarà inserito nella porzione antero-superiore del torace a livello del 2°/3° spazio intercostale sulla linea emiclaveare, poiché l’aria tende a salire nella cavità pleurica. Nel secondo caso sarà inserito più in basso, a livello del 5°/6° spazio intercostale sulla linea ascellare media poiché i liquidi tendono a stazionare verso il basso.
La peculiarità del polmone come detto in precedenza, è che all’interno dello spazio pleurico è presente una pressione inferiore a quella atmosferica. Per tale motivo non è consentito di connettere al tubo di drenaggio un sistema di raccolta qualsiasi come potrebbe succedere per un drenaggio collocato in addome dove vi è invece una pressione positiva. Pertanto al tubo endopleurico sarà collegato un particolare sistema di raccolta chiuso che deve garantire l’unidirezionalità dell’intero sistema in modo che aria e liquidi una volta drenati nel sistema di raccolta, non ritornino nuovamente nello spazio pleurico.
Uno dei sistemi di raccolta più conosciuti è dato dalla bottiglia di Bulau che prende il nome dal medico che alla fine del 1800 descrisse per primo il “drenaggio per sifonamento per empiema pleurico”.
“Ho sempre ritenuto che il principale vantaggio del drenaggio-sifone sia di ridurre la pressione endopleurica, favorendo pertanto la riespansione polmonare”.
Gotthard Bulau
Nel drenaggio a bottiglia è presente una camera di raccolta fluidi ed una camera contenente la valvola ad acqua la quale garantisce l’unidirezionalità del sistema di raccolta.
Al suo interno vi è un’asticella la cui estremità distale deve rimanere immersa nella valvola, mentre l’estremità prossimale deve essere connessa al tubo endopleurico.
L’aria dallo spazio pleurico viene veicolato per gravità nella bottiglia, nello specifico nella valvola ad acqua e da qui per gorgogliamento nell’atmosfera attraverso l’apposito sfiato.
La stessa cosa accade per i liquidi che invece stazioneranno nella camera di raccolta fluidi.
Oltre alla bottiglia può essere utilizzata anche la valvola di Heimlich che rappresenta il più semplice dispositivo antireflusso intrapleurico.
Altro non è che una valvola unidirezionale che permette di connettere al tubo endopleurico un semplice sacchetto di raccolta. Tale valvola detta anche a dito di guanto, consente durante l’espirazione il passaggio di aria e di eventuali secrezioni verso il sacchetto, mentre in fase inspiratoria si chiude impedendone il ritorno nello spazio pleurico.
La valvola di Heimlich offre il vantaggio di permettere una più semplice deambulazione dell’assistito nonché di poter essere facilmente gestita al domicilio tanto da consentire la dimissione del paziente con il drenaggio in situ.
Abbiamo per finire, la possibilità di collegare il tubo endopleurico ad un sistema compatto chiuso con sistema di aspirazione.
Il principio di funzionamento di tale presidio è quello delle tre bottiglie di boulau ovvero viene sempre garantita la unidirezionalità, con il vantaggio del collegamento ad una fonte di aspirazione al vuoto in modo da consentire una più rapida eliminazione delle sostanze da drenare e quindi in modo da avere una più veloce riespansione del polmone.
Tali sistemi sono costituiti da tre camere comunicanti tra loro. Nello specifico abbiamo:
- camera di raccolta fluidi dove vengono veicolati i liquidi drenati
- camera della valvola ad acqua che funge da valvola unidirezionale permettendo l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e l’osservazione del grado di perdita d’aria
- camera del controllo della aspirazione che permette di collegare il sistema di raccolta al sistema di vuoto centralizzato impostando una pressione. negativa variabile.
Rispetto a quest’ultima camera possiamo avere sistemi con valvola di aspirazione a secco in cui la forza aspirante viene regolata attraverso una valvola meccanica e sistemi di aspirazione ad acqua in cui invece viene regolata in base a quanta acqua sterile vado ad inserire nella camera stessa. L’aggiunta di acqua sterile determina l’aumento dell’intensità di aspirazione.
Gestione del sistema di drenaggio toracico
Il sistema di drenaggio toracico ha bisogno di un’attenta gestione, condizione indispensabile per il corretto funzionamento.
Per ottenere un buon management del presidio, sintetizziamo quanto presente in letteratura rispetto la sua corretta gestione per ciò che riguarda la:
- Medicazione
- Il tubo toracico
- Il sistema di raccolta
- Le complicanze e le disconnessioni accidentali
- La rimozione del tubo
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