SISTEMA DI DRENAGGIO TORACICO

Sinossi a cura di Cagnazzo Roberto

Il normale meccanismo della respirazione opera in base al principio della pressione negativa nella cavità toracica, pressione inferiore a quella atmosferica, che determina durante l’inspirazione, lo spostamento dell’aria verso i polmoni.

Tale pressione è variabile rispetto agli atti respiratori e raggiunge la sua massima negatività durante una inspirazione forzata (-25 -50 cm.H2O), mentre può divenire positiva durante un’espirazione forzata.

In condizioni basali si aggira normalmente intorno ai -2 -8 cm.H2O.

Il polmone è rivestito da un foglietto pleurico viscerale e da un foglietto pleurico definito parietale che entra in contatto con la parete toracica.

Tra la pleura viscerale e la pleura parietale è presente uno spazio detto virtuale, che contiene circa 10-15 ml di liquido che funge da lubrificante che ha il compito di eliminare l’attrito tra i foglietti pleurici stessi.

Se tra essi e per motivi particolari (traumi, malattie oncologiche, infettive, cause iatrogene, ecc.) si vanno a localizzare sostanze differenti rispetto ai pochi ml di liquido pleurico sopra descritto, la cavità da virtuale diventa reale generando le cosiddette “Sindromi da occupazione del cavo pleurico” come può avvenire per esempio in particolari condizioni patologiche come lo pneumotorace, l’emotorace, il chilotorace, il versamento pleurico, l’empiema o nel caso di un intervento chirurgico a livello polmonare.

L’accumulo di tali sostanze (aria, sangue, versamento, pus,  chilo, ecc.) o quando per qualsiasi ragione il torace viene aperto, viene meno la pressione negativa all’interno dello spazio intrapleurico e il polmone si sgonfia, si stacca dalla parete toracica, si collassa, raggiungendo il minimo volume possibile.

Un polmone collassato, non sarà in grado di ventilare in maniera corretta con le ovvie ripercussioni negative per ciò che riguarda la dinamica respiratoria.

In questi casi la priorità sarà quella di portare all’esterno tutte quelle sostanze che nello spazio pleurico non devono essere presenti, in modo da ripristinare la pressione negativa intratoracica, condizione indispensabile per la riespansione del polmone.

Da qui l’importanza del sistema di drenaggio toracico, ovvero quel sistema costituito da un tubo che sarà collocato in ambiente endopleurico e che verrà raccordato ad un sistema di raccolta chiuso e/o aspirazione.

 

Sistema di drenaggio toracico

Per sistema di drenaggio toracico intendiamo un tubo di drenaggio che sarà collocato in ambiente intrapleurico che verrà poi connesso ad un sistema di raccolta.

Per definizione un drenaggio è un presidio atto ad eliminare liquidi generalmente patologici da cavità naturali o neoformate.

In chirurgia toracica il drenaggio toracico è un presidio atto ad eliminare qualsiasi eventuale accumulo di materiale biologico all’interno dello spazio pleurico, permettendo la riespansione polmonare e gli scambi gassosi.

 

Le indicazioni al posizionamento del drenaggio toracico a scopo evacuativo come già detto in precedenza sono:

• PNX spontaneo o secondario (traumatico, iatrogeno) dovuto alla presenza di aria tra la pleura viscerale e quella parietale
• Emotorace (da trauma, post operatorio) per accumulo di sangue nello spazio pleurico
• Empiema pleurico o piotorace per raccolta purulenta sostenuta da flora batterica
• Versamento pleurico
• Controllo della cavità dopo intervento di chirurgia toracica

Il tubo di drenaggio toracico è unito mediante un raccordo particolare, ad un sistema di raccolta, dotato di un meccanismo valvolare unidirezionale, connesso il più delle volte ad un sistema di aspirazione.
I cateteri toracici più comunemente usati sono rappresentati dal:

– TROCAR, catetere armato e non, con tre quarti metallico, costituito da  materiale plastico (P.V.C.), trasparente, termosensibile (cioè dotato di plasticità che aumenta alla temperatura corporea), lungo da 25 a 40 cm a seconda del calibro, con indicatori di profondità di 5 cm nella parte terminale del tubo, con due fenestrature in prossimità della punta ed una stria radiopaca per facilitare il riscontro radiologico. Può essere monolume o a doppio lume per eseguire lavaggi o per introdurre farmaci intrapleurici.

 

    – PIGTAIL, catetere di piccolo calibro che assume una forma particolare definita a coda di maiale. Ha il vantaggio di essere poco traumatico e di facile gestione al                 domicilio nonché di consentire l’introduzione di  farmaci. Essendo molto piccolo come calibro, può facilmente ostruirsi.

 

 

Ovviamente l’utilizzo dell’uno o dell’altro sistema dipende da quello che è il materiale da drenare: se il problema clinico è uno PNX si può utilizzare un catetere di calibro più piccolo, al contrario per raccogliere liquidi può essere necessario un catetere di calibro più grosso.

Nel primo caso il tubo sarà inserito nella porzione antero-superiore del torace a livello del 2°/3° spazio intercostale sulla linea emiclaveare, poiché l’aria tende a salire nella cavità pleurica. Nel secondo caso sarà inserito più in basso, a livello del 5°/6° spazio intercostale sulla linea ascellare media poiché i liquidi tendono a stazionare verso il basso.

 

La peculiarità del polmone come detto in precedenza, è che all’interno dello spazio pleurico è presente una pressione inferiore a quella atmosferica. Per tale motivo non è consentito di connettere al tubo di drenaggio un sistema di raccolta qualsiasi come potrebbe succedere per un drenaggio collocato in addome dove vi è invece una pressione positiva. Pertanto al tubo endopleurico sarà collegato un particolare sistema di raccolta chiuso che deve garantire l’unidirezionalità dell’intero sistema in modo che aria e liquidi una volta drenati nel sistema di raccolta, non ritornino nuovamente nello spazio pleurico.

 

Uno dei sistemi di raccolta più conosciuti è dato dalla bottiglia di Bulau che prende il nome dal medico che alla fine del 1800 descrisse per primo il “drenaggio per sifonamento per empiema pleurico”.

“Ho sempre ritenuto che il principale vantaggio del drenaggio-sifone sia di ridurre la pressione endopleurica, favorendo pertanto la riespansione polmonare”.

Gotthard Bulau

Nel drenaggio a bottiglia è presente una  camera di raccolta fluidi ed una camera contenente la valvola ad acqua la quale garantisce l’unidirezionalità del sistema di raccolta.

Al suo interno vi è un’asticella la cui estremità distale deve rimanere immersa nella valvola, mentre l’estremità prossimale deve essere connessa al tubo  endopleurico.

L’aria dallo spazio pleurico viene veicolato per gravità nella bottiglia, nello specifico nella valvola ad acqua e da qui  per gorgogliamento nell’atmosfera attraverso l’apposito sfiato.

La stessa cosa accade per  i liquidi che invece stazioneranno nella camera di raccolta fluidi.

 

Oltre alla bottiglia può essere utilizzata anche la valvola di Heimlich che rappresenta il più semplice dispositivo antireflusso intrapleurico.

Altro non è che una valvola unidirezionale che permette di connettere al tubo endopleurico un semplice sacchetto di raccolta. Tale valvola detta anche a dito di guanto, consente durante l’espirazione il passaggio di aria e di eventuali secrezioni verso il sacchetto, mentre in fase inspiratoria si chiude impedendone il ritorno nello spazio pleurico.

La valvola di Heimlich offre il vantaggio di permettere una più semplice deambulazione dell’assistito nonché di poter essere facilmente gestita al domicilio tanto da consentire la dimissione del paziente con il drenaggio in situ.

 

Abbiamo per finire, la possibilità di collegare il tubo endopleurico ad un sistema compatto chiuso con sistema di aspirazione.

Il principio di funzionamento di tale presidio è quello delle tre bottiglie di boulau ovvero viene sempre garantita la unidirezionalità, con il vantaggio del collegamento ad una fonte di aspirazione al vuoto in modo da consentire una più rapida eliminazione delle sostanze da drenare e quindi in modo da avere una più veloce riespansione del polmone.

Tali sistemi sono costituiti da tre camere comunicanti tra loro. Nello specifico abbiamo:

• camera di raccolta fluidi dove vengono veicolati i liquidi drenati
• camera della valvola ad acqua che funge da valvola unidirezionale permettendo l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e l’osservazione del grado di perdita d’aria
• camera del controllo della aspirazione che permette di collegare il sistema di raccolta al sistema di vuoto centralizzato impostando una pressione. negativa variabile.

Rispetto a quest’ultima camera possiamo avere sistemi con valvola di aspirazione a secco in cui la forza aspirante viene regolata attraverso una valvola meccanica e sistemi di aspirazione ad acqua in cui invece viene regolata in base a quanta acqua sterile vado ad inserire nella camera stessa. L’aggiunta di acqua sterile determina l’aumento dell’intensità di aspirazione.

 

 

 

 

 

 

Gestione del sistema di drenaggio toracico

Il sistema di drenaggio toracico ha bisogno di un’attenta gestione, condizione indispensabile per il corretto funzionamento.

Per ottenere un buon management del presidio, sintetizziamo quanto presente in letteratura rispetto la sua corretta gestione per ciò  che riguarda la:

• Medicazione
• Il tubo toracico
• Il sistema di raccolta
• Le complicanze e le disconnessioni accidentali
• La rimozione del tubo

 

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Il Piede Diabetico: uno sguardo alla letteratura

Sinossi a cura di Cagnazzo Roberto

Il piede diabetico negli Stati Uniti colpisce circa 2.000.000 di pazienti ogni anno e rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria.

Un recente studio ha evidenziato che il “diabetic foot” determina più riammissioni, più visite, più tempo per ogni visita, rispetto a gruppi di pazienti con patologie più blasonate come tumori, infarti, obesità, depressione, insufficienza renale.

Se si pensa alla previsione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2025 rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996, si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema: stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici nella vita andrà incontro a un’ulcera del piede che richiederà cure sanitarie e presidi più o meno complessi.

Conosciamo meglio questa complicanza del diabete che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per la quale risultano costi molto significativi e solo dall’interazione, dalla sinergia e dal coordinamento di più figure professionali (infermiere, diabetologo, chirurgo vascolare, geriatra, medico di base, podologo, ecc.) è possibile limitare in maniera significativa il manifestarsi di problematiche imputabili al piede diabetico.

Si parla di piede diabetico quando il danno delle arterie (arteriopatia diabetica) o dei nervi (neuropatia diabetica) degli arti inferiori compromette la funzione e/o la struttura del piede. Mentre il piede vascolare (ischemico) è dovuto ad una insufficiente apporto di sangue agli arti inferiori attraverso le arterie, il piede neuropatico è dovuto ad un’alterazione dei nervi che controllano la sensibilità e la motricità degli arti inferiori. Spesso le due alterazioni coesistono ed entrambe si possono complicare per la sovrapposizione di un’infezione.

 Il piede diabetico, come tutte le altre complicanze croniche della malattia diabetica è dovuto ad un cattivo controllo della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, colesterolo, fumo, ecc.), che rappresenta il cardine della prevenzione.

Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di un’amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia. Il fatto che più deve far riflettere è che su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell’amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.

Una adeguata e quotidiana cura ed igiene del piede, oltre alla prevenzione ed al corretto stile di vita, sono fondamentali per i diabetici, onde prevenire complicanze croniche importanti.

Che cos’è il Governo Clinico?

Sinossi a cura di Bascelli Emanuele

Il termine “Governo Clinico” deriva dalla traduzione di “Clinical Governance”, che fu introdotto dal governo britannico in un documento di programmazione sanitaria nel 1998 (“A new NHS modern and dependable”).
Operativamente, esso identifica l’insieme delle attività compiute a livello politico, aziendale e clinico, per realizzare un approccio integrato, rivolto al costante miglioramento dell’assistenza fornita. Il livello della sua qualità, infatti, non è imputabile solo alle decisioni assunte dai professionisti che operano sui pazienti, ma è pesantemente influenzata dalle condizioni in cui l’assistenza si realizza, con particolare riferimento alle modalità organizzative attuate ed alle risorse a disposizione del sistema sanitario e dei clinici. Condizioni che sono pesantemente influenzate dalle decisioni che vengono assunte sia a livello delle direzioni aziendali, che a livello politico nazionale e regionale. Il Governo clinico non è una nuova metodologia per il miglioramento della qualità, ma si rea- lizza mediante una infrastruttura che integrando e coordinando le risorse già presenti all’interno delle Aziende e promuovendo l’utilizzo di metodologie già note, ne coordina le energie verso il raggiungimento di obiettivi condivisi. Solo condividendo a tutti i livelli lo stesso orientamento alla qualità dell’assistenza, è possibile “costruire le condizioni per agire in modo coordinato e coerente sull’insieme dei determinanti della pratica clinica, e quindi sulla qualità di quest’ultima (…)” (Grilli et al 2004, p 11).

Quali sono i presupposti per l’applicazione del Governo Clinico?
I presupposti per l’applicazione del Governo Clinico prevedono che esso sia applicato a tutti i contesti di cura e che si realizzi una reale collaborazione tra tutti i gruppi professionali, tra i clinici ed i managers, tra i pazienti e gli staff professionali.

Quali sono gli elementi che compongono il Governo Clinico?
Gli elementi che compongono la struttura della Clinical Governance sono: la formazione, l’efficacia clinica, gli audit clinici, il risk management e la ricerca. La formazione e l’addestramento di tutto il personale coinvolto nelle attività previste per applicare principi, metodologie, strumenti e prestazioni nell’ambito della Clinical Governance sono fondamentali e propedeutici.
La formazione è fondamentale per mantenere e sviluppare le competenze, con particolare riferimento alle innovazioni ed alle conoscenze scaturite dalla ricerca. Quest’ultima è la vera fonte delle conoscenze e del miglioramento della qualità assistenziale. Per questo, le conoscenze da essa generate devono essere convertite immediatamente in informazioni disponibili per i professionisti, che devono prendere le decisioni cliniche sulla base delle evidenze scientifiche ogni qual volta sia possibile.

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