IL CASE MANAGEMENT IN SANITA’: Una revisione della letteratura

IL CASE MANAGEMENT IN SANITA’:  Una revisione della letteratura

a cura di Luigi Apuzzo –  Infermiere
referee a cura di Bascelli Emanuele – Coordinatore Infermieristico 

Abstract

Introduzione: Il Piano Sanitario Nazionale del 2009 e ancora prima il D.Lgs. 502/92 e il D.Lgs. 229/99 hanno portato enormi modifiche al SSN, facendone confluire all’interno concetti come efficacia, efficienza, appropriatezza, con un conseguente controllo crescente e imponente controllo della spesa in sanità, imponendo alle aziende sanitarie la erogazione di interventi seguendo dei percorsi terapeutici assistenziali standardizzati (clinical pathway) per procedure e costi, per tipo di patologia trattata. Si è dovuto pensare ad un sistema che contenesse i costi, riducendo i tempi di degenza, i tempi di attesa alle cure, la ripetizione inutile di esami, la pedita di informazioni: Il CASE MANAGEMENT. Tra i vari professionisti operanti in sanità, si è ritrovato nell’Infermiere quello che più di tutti poteva assumere il ruolo di Case Manager, grazie alla evoluzione che la figura infermieristica ha ottenuto a partire dall’emanazione del D.M. 739/94, L. 42/99 e Legge 43/2006.

Scopo della review: Si è voluto indagare sulla reale applicazione dei modelli di Case Management Infermieristico nel Mondo e in Italia, capendone lo stato dell’arte, il riconoscimento istituzionale, le modalità applicative, i differenti contesti di applicazione.

Materiali e metodi: Sono state ricercati i casi e le modalità di messa in atto del modello organizzativo del C.M. interrogando le maggiori banche dati informatizzate, come Pubmed, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, dalle quali sono state tratte le esperienze di Paesi come Stati Uniti di America, Inghilterra, Germania, Spagna, Israele, Canada, nonché le relazioni dei convegni annuali dell’Associazione Italiana Nazionale ICM e il centro studi EBN di Bologna per indagare i diversi contesti regionali applicativi italiani, (Trentino Alto Adige, Lazio, Toscana, Emilia Romagna, Lombardia) Sono stati selezionati studi di reale applicazione del ICM, con data non anteriore al 2008, con la maggior parte dei casi che riguardano gli 2011 – 2013.

Principali risultati: tutti i contesti analizzati, sia esteri che italiani, hanno mostrato risultati positivi riguardo la applicazione del modello del Case Management infermieristico, nei più disparati ambiti assistenziali. È stato potuto analizzare di riflesso anche le differenze e i rapporti tra l’ICM e il Coordinatore Infermieristico. Nella cura del Diabete Mellito tipo 2, nello specifico nel caso della esperienza americana, si è visto che di 545 pazienti arruolati, 313 sono stati trattati da un ICM che ha somministrato un colloquio di tipo motivazionale rispetto ai 232 trattati normalmente, i primi hanno ottenuto un miglioramento dei valori della pressione arteriosa (31 ± 15 vs. 135 ± 18 mmHg), un miglioramento della emoglobina glicata HbA1c (riduzione dal 9,1 % al 7,8%), abbassamento dei valori di lipoproteine a bassa intensità (LDL da 128 a 102 mg/dl). L’esperienza spagnola ci porta il caso di arruolamento di tutti i pazienti adulti che cercano consulto per 16 malattie minori acute comuni in una vasta area geografica con 284 pratiche di cure primarie. I pazienti sono stati inclusi in un programma di gestione dei casi in cui l’infermiere case manager ha degli algoritmi di gestione predisposti e condivisi. L’outcome principale era la risoluzione dei casi, definito come il completamento dell’algoritmo dall’infermiera senza bisogno di rinvio del paziente al medico di medicina generale. L’outcome secondario era tornare a consultazione, definito come requisito di una nuova consultazione per la stessa ragione come il primo, nelle cure primarie entro un periodo di 7 giorni. L’attenzione per i pazienti con gravi patologie che richiedono minori-consultazione rappresenta un onere importante nelle cure primarie. Il carico di lavoro è assunta da medici di medicina generale in molti paesi. Una serie di studi suggeriscono che la cura di questi pazienti può essere previsto, a in almeno in parte, da infermieri. Tuttavia, vi è scarsa informazione riguardo l’applicabilità di un programma di gestione infermiere per i pazienti adulti con malattie acute minori nelle grandi aree. Lo scopo di questo studio era di valutare l’efficacia della gestione da parte di infermieri case manager utilizzando algoritmi per la cura per i pazienti adulti con malattie minori acute che richiedono la consultazione il giorno stesso in cure primarie.
Nel corso di un periodo di due anni (aprile 2009-aprile 2011), per un totale di 1,209,669 consultazioni la risoluzione dello stesso è stato raggiunto da infermieri in 62,5% delle consultazioni. I casi rimanenti sono stati indirizzati ad un medico di medicina generale. Tassi di risoluzione compresi tra 94,2% nei pazienti con ustioni al 42% nei pazienti con sintomi respiratori superiori. Nessuna delle 16 malattie minori ha avuto un tasso di risoluzione al di sotto del 40%. Il ricorso al consulto medico nel corso di un periodo di 7 giorni è stata bassa, solo il 4,6%.
Per ritornare in Italia, abbiamo i risultati della u.o. Psichiatria della ASL Roma a, dove, dopo l’introduzione dell’ICM sono stati analizzati i risultati tramite schede di rilevazione HONOS, scala che sta ad evidenziare gli aspetti comportamentali che si innestano su contenuti clinici, (dati raccolti ogni 3 mesi), scheda soddisfazione dei famigliari, soddisfazione del personale infermieristico. I 249 pazienti scelti hanno problemi prevalenti nell’area dei problemi relazionali, della vita quotidiana, con sintomatologia marcata e con scarse risorse ambientali. Il Punteggio iniziale Honos era alto, uguale a 15,0, in una condizione definita grave o molto grave. Dopo 18 mesi il punteggio rilevato si è attestato a 11.3. Le schede HONOS raccolte nei 18 mesi sono state 1250. Risultati percentuali positivi sono stati ricevuti anche dai famigliari intervistati con questionari che riguardavano 5 aree diverse di competenze/relazione degli ICM. La stessa soddisfazione degli infermieri è stata valutata con il Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ), somministrato nel 2011 e a 24 mesi, nel 2013, lo stesso ha dato risultati positivi per quanto attiene il maggior coinvolgimento e responsabilizzazione sentiti dagli operatori della U.O.
Alcuni casi della gestione della donna con cancro della mammella ci vengono dati sia dalla Regione Lombardia con l’introduzione dell’ICM nel Humanitas Cancer Center e dalla ASL Piacenza. In entrambi i casi le pazienti seguite hanno risposto positivamente riguardo al miglioramento del servizio offerto negli anni a seguire l’introduzione del modello del Case Management Infermieristico. Miglioramenti intesi sia dal punto di vista della disponibilità degli operatori, delle competenze dimostrate, dal sentirsi realmente seguiti durante il percorso terapeutico, sulla ricezione di consigli sul come adeguare il proprio stile di vita alla patologia e alle cure, sulla adeguatezza del piano di cura, completezza e chiarezza di informazioni ricevute, e la risposta sollecita alle richieste assistenziali dichiarate.
Anche dal Policlinico Bolognese arrivano numerosi esempi di passaggio ad una organizzazione del tipo Case Management con risultati positivi nella gestione di patologie renali, paziente con nodulo polmonare, paziente chirurgico trapianto logico, terapia intensiva cardiologica. È stato realizzato uno studio dal centro studi EBN che ha evidenziato miglioramenti sotto vari piani, dalla soddisfazione del personale alla assistenza erogata e percepita. Importanti progetti sono stati attuati anche nelle realtà pediatriche come ad esempio la Neuropsichiatria infantile.

Discussione: la Sanità italiana non sta vivendo un momento particolarmente positivo, tra varie spending review, si inserisce in maniera intensa, obbligatoria, la figura dell’ICM, un professionista che gestendo e coordinando l’assistenza non più per compiti riesce a guardare dall’alto il contesto nel quale opera e nel quale troviamo i pazienti introdotti e condotti per mano all’interno del proprio percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale, in più contesti analizzati è evidente la sua importante funzione di riduzione di spesa e di durata della degenza media. Consapevoli però che non in tutte le strutture italiane questa figura è presente, in quanto non è facile la formazione e la attivazione. Inoltre, il percorso formativo consiste in un master universitario di primo livello, che richiede tempo e spese da parte del contraente, con nessuna garanzia di riuscire a utilizzare il titolo conseguito, per via della carenza cronica di personale infatti, molte aziende non possono privarsi di un infermiere turnista garantendogli esclusivamente un lavoro di tipo diurno.
Altra criticità che viene a rappresentarsi è una necessaria riorganizzazione, l’ICM non lavora per compiti ma in realtà di piccola equipe o settori, e questo purtroppo non è vanto di tutte le realtà sanitarie italiane.
I Case Manager assicurano che i bisogni siano soddisfatti, attraverso una stretta relazione con il paziente e la famiglia, garantendo il collegamento dei pazienti ai servizi attraverso la comunicazione, la facilitazione e l’implementazione, garantiscono il rispetto del piano prestabilito in stretto legame agli obiettivi previsti.

Conclusioni: il Case Management è uno dei tanti modelli organizzativi assistenziali, un sistema evoluto nel corso degli anni, anch’esso influenzato e figlio del periodo storico che vive, dal contesto economico, sociale e tecnologico. Risente del contesto (territorio, ospedale, case di cura), delle risorse umane e materiali disponibili, della tipologia del personale (il sempre presente conflitto infermieri di vecchia generazione vs. infermieri di nuova generazione), della sua formazione, del livello di professionalità degli operatori e del loro esercizio del ruolo. In tutto questo bisogna considerare come sia cambiata la visione dell’ospedale nel corso degli anni, oramai sempre più connotato come un luogo di cura delle acuzie. Il cambiamento dello status di paziente, oggigiorno non più considerato come un oggetto di cure senza poter scegliere il proprio percorso, ma come tassello centrale di tutto il processo, con il quale va pattuito il percorso di cura e di assistenza.
Dall’analisi dei contesti moderni e degli ottimi risultati della applicazione dell’ICM, si mostra l’esigenza di adottare un modello innovativo di assistenza alla persona e alla sua famiglia; una assistenza fondata sulla sinergia di più professionisti appartenenti a discipline diverse, che si trovano a prendere decisioni circa i metodi e le risorse da utilizzare nella gestione di casi clinici complessi, per la migliore risoluzione possibile dei problemi sanitari e sociali. Un maggior grado di complessità e di specializzazione presuppone un approccio multidisciplinare integrato, in cui ogni professionista per la propria sfera di competenza assumerà un ruolo di consulente verso il resto del gruppo, in un’ottica di riduzione dei costi ed innalzamento della qualità delle prestazioni e dei servizi.
È palese l’utilità della presenza attiva di una figura, specificatamente formata, come l’Infermiere Case Manager, che assicuri che i bisogni siano soddisfatti, attraverso una stretta relazione con il paziente e la famiglia, garantendo il collegamento ai servizi attraverso la comunicazione, la facilitazione e l’implementazione di percorsi nonché il rispetto del piano prestabilito attraverso la presa in carico del paziente, dalla stesura alla gestione del piano assistenziale, potendo contare su gli altri infermieri che fungono da “sostegno”: si fanno carico di prestazioni secondo un programma prestabilito e si rendono Garanti dell’assistenza anche quando manca l’ICM.

Bibliografia
Chiari P., Santullo A., “L’infermiere Case Manager”, McGraw-Hill, seconda edizione, Milano 2011;
Chiari P.,. Mosci D, Naldi E., L’infermieristica basata su prove di efficacia, McGraw-Hill, Milano, 2006;
BASCELLI E. Giornale Italiano di Case Management, volume 1, numero 1, settembre 2012;
STUANI N., SIGNOROTTI L. (2008), “Case management quale modalità organizzativa per la presa in carico e l’integrazione professionale: revisione della letteratura”, Tempo di Nursing, 52: pp. 13-24;
BASCELLI E. (2012), “Case management philosophy. The case management knowledge.”, AICM Journal in pillole, 3;
BEVILACQUA P., PASOTTI E. A. (2008), “Case management quale modalità organizzativa per la presa in carico e l’integrazione professionale”, Tempo di Nursing, 52: pp. 13-24;

Sitografia
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
www.cochranelibrary.com/
www.joannabriggs.org/
www.academycasemanagement.org