Linea Guida: Emorragia post partum 2016

Linea Guida: emorragia post partum 2016 (fonte SNLG Italia)

Le linee guida rappresentano uno strumento utile a garantire il rapido trasferimento delle conoscenze elaborate dalla ricerca biomedica nella condotta clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di buona pratica – formulate da panel multidisciplinari di professionisti – in cui trovano opportuna sintesi le migliori prove disponibili in letteratura e le opinioni degli esperti, a beneficio degli operatori sanitari e degli amministratori, per una migliore qualità e appropriatezza dell’assistenza resa al paziente. Le linee guida non offrono degli standard di cura cui riferirsi acriticamente e in maniera decontestualizzata. Al contrario, tali standard devono potersi esprimere, per ogni singolo caso, sulla base delle informazioni cliniche disponibili, delle preferenze espresse dai pazienti e delle altre circostanze di contesto, accuratamente vagliate alla luce dell’expertise dei professionisti sanitari. Per tale ragione, l’aderenza alle linee guida non rappresenta di per sé la garanzia di un buon esito delle cure. In definitiva, spetta alla competenza e al discernimento dei professionisti, in attento ascolto delle istanze particolari e in considerazione dei valori espressi dai pazienti, stabilire quali procedure o trattamenti siano più appropriati per la gestione dei singoli casi clinici. Tuttavia, ogni significativa deviazione dalle raccomandazioni espresse nelle linee guida – in quanto regole di condotta riconosciute, ben fondate e largamente condivise – dovrebbe sempre poter trovare delle motivazioni basate su solide valutazioni di opportunità, argomentate e chiaramente esplicitate nella documentazione clinica.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che l’emorragia del post partum (EPP) è, a livello globale, la prima causa di mortalità e grave morbosità materna.

La condizione è infatti responsabile di circa un quarto delle morti che avvengono in gravidanza, al parto o durante il puerperio (WHO 2012), di cui la gran parte si verifica nei paesi del Sud del mondo (Khan 2006).

Una revisione sistematica (Calvert 2012) riporta una prevalenza di EPP con perdita ematica ≥500 ml globalmente pari al 10,8% (IC 95%: 9,6-12,1). Il dato presenta un’ampia variabilità regionale compresa tra il 7,2% (IC 95%: 6,3-8,1) in Oceania e il 25,7% (IC 95%: 13,9-39,7) in Africa. La stessa condizione presenta una prevalenza dell’8% in America Latina e in Asia e del 13% in Europa e Nord America. La prevalenza di EPP maggiore, con perdita ematica ≥1.000 ml, è invece significativamente più bassa, con una stima globale del 2,8% (IC 95%: 2,4-3,2) (Calvert 2012). Anche per l’EPP grave il continente Africano registra la prevalenza maggiore, pari al 5,1% (IC 95%: 0,3-15,3), seguita dal 4,3% in Nord America e dal 3% in America Latina, Europa e Oceania. L’Asia detiene la prevalenza più bassa della condizione pari al 1,9%. Nelle ultime due decadi molti studi hanno riportato un aumento di incidenza dell’EPP anche nei paesi industrializzati nonostante questa condizione sia storicamente meno frequente nei paesi a sviluppo economico avanzato (Ford 2007, Joseph 2007, Knight 2009, Lutomskj 2012, Mehrabadi 2013, Rossen 2010). Su oltre 8 milioni di parti assistiti negli Stati Uniti tra il 1999 e il 2008, l’incidenza di EPP grave è passata da 1.9 a 4,2 casi per 1.000 parti (Kramer 2013). In Canada, Australia e Stati Uniti d’America l’International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group ha rilevato un aumento di incidenza di EPP primaria da atonia uterina tra il 1991 e il 2006 (Knight 2009). In Canada l’EPP (Joseph 2007) è responsabile anche di circa il 50% del totale dei casi incidenti di grave morbosità materna. In Australia è stato stimato che per ogni morte materna si verifichino almeno 80 casi di grave morbosità materna da causa emorragica (Royal Women’s Hospital Victoria 2013).

Epidemiologia dell’emorragia post partum in Italia

In Italia il Ministero della Salute ha sostenuto con continuità, tramite finanziamenti del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), una serie di progetti multiregionali coordinati dall’ISS con l’obiettivo di raccogliere dati affidabili e di qualità sulla mortalità e grave morbosità materna. Dal 2015 la sorveglianza ostetrica coinvolge 8 regioni (Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) con una copertura del 73% dei nati del paese. La disponibilità di un sistema di raccolta dati stabile e accurato rappresenta un elemento operativo ineludibile per un monitoraggio delle modalità assistenziali che sia in grado di rilevare sia le buone pratiche che le aree critiche suscettibili di miglioramento, con l’obiettivo di abbandonare la cultura della colpevolizzazione.

Il documento è stato organizzato in due grandi sezioni:

una parte principale che riporta per ciascun argomento di interesse i quesiti formulati dal panel, una breve descrizione di carattere generale dell’argomento, l’interpretazione delle prove e le raccomandazioni per la pratica clinica; la bibliografia è riportata in ordine alfabetico a conclusione di ogni capitolo. Questa parte del documento, che si apre con una breve sezione dedicata alla definizione della emorragia del post partum (EPP), permette al lettore di prendere in esame i singoli aspetti della prevenzione e trattamento dell’EPP e accedere all’interpretazione delle prove e alle raccomandazioni formulate dal panel.

tre appendici che riportano per ciascun argomento di interesse i quesiti formulati dal panel, la descrizione degli studi inclusi, i punti chiave dell’argomento e la descrizione narrativa delle prove. Questa parte del documento permette al lettore di accedere alla descrizione narrativa di tutti gli studi inclusi e utilizzati per lo sviluppo della linea guida. Gli esiti giudicati dal panel rilevanti per i quesiti clinici e le tabelle GRADE in cui le informazioni estratte dalla letteratura sono state tabulate per rendere trasparente il livello della prova di efficacia sono disponibili on-line sul sito SNLG-ISS (http://www.snlg-iss. it), all’indirizzo http://www.snlg-iss.it/lgn_EPP.

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