CORONAVIRUS: pericolo per l’umanità.

Coronavirus: conosciamoli meglio.

I coronavirus appartengono ad una vasta famiglia di virus, noti per causare malattie che vanno dal comune raffreddore a malattie più gravi come la sindrome respiratoria mediorientale (MERS) e la sindrome respiratoria acuta grave (SARS).

Coronavirus Sono virus RNA, che al microscopio elettronico assumono un aspetto simile ad una corona.

 La sottofamiglia Orthocoronavirinae della famiglia Coronaviridae, è classificata in quattro generi di coronavirus (CoV):

Alpha-, Beta-, Delta– e Gammacoronavirus

Il genere del betacoronavirus è ulteriormente diviso in cinque sottogeneri tra i quali il Sarbecovirus.

Tali virus sono stati identificati a metà degli anni ’60 e sono noti per infettare l’uomo ed alcuni animali compresi uccelli e mammiferi, e le cellule bersaglio primarie sono rappresentate da quelle epiteliali del tratto respiratorio e gastrointestinale.

Ad oggi, i coronavirus che hanno dimostrato di essere in grado di infettare l’uomo sono:

Coronavirus umani comuni: HCoV-OC43 e HCoV-HKU1 (Betacoronavirus) e HCoV-229E e HCoV-NL63 (Alphacoronavirus). Possono causare raffreddori comuni ma anche gravi infezioni del tratto respiratorio inferiore.

Altri Coronavirus umani (Betacoronavirus): SARS-CoV, MERS-CoV e 2019-nCoV.

Il nuovo coronavirus (nCoV) è un nuovo ceppo di virus che non è mai stato precedentemente identificato nella specie umana. In particolare quello denominato 2019-nCoV., non è mai stato identificato prima di essere segnalato a Wuhan, in Cina nel dicembre 2019.

L’11 febbraio 2020 l’OMS ha annunciato che la malattia respiratoria causata dal nuovo coronavirus è stata chiamata COVID-19. La nuova sigla è la sintesi dei termini CO-rona VI-rus D-isease e dell’anno d’identificazione, 2019.3.

Come altre malattie respiratorie, l’infezione da nuovo coronavirus può causare sintomi lievi come raffreddore, mal di gola, tosse e febbre, oppure sintomi più severi quali polmonite e difficoltà respiratorie e le persone più suscettibili alle forme gravi sono gli anziani e quelle con malattie pre-esistenti, quali diabete e malattie cardiache.

Sono necessarie maggiori informazioni per meglio comprendere le modalità di trasmissione e le manifestazioni cliniche di questo nuovo virus, tuttavia è stata ormai dimostrata la possibilità di trasmissione da persona a persona sia in Cina sia in altri paesi.

La fonte di questo nuovo virus non è ancora nota: pertanto, a tutt’oggi sarebbe prudente ridurre il rischio generale di infezioni respiratorie acute durante i viaggi verso o dalle aree colpite.

La cosa certa è che alcuni coronavirus possono essere trasmessi da persona a persona, di solito dopo un contatto stretto con un paziente infetto, ad esempio tra familiari o in ambiente sanitario. Il nuovo coronavirus infatti, è un virus respiratorio che si diffonde principalmente attraverso il contatto stretto con una persona malata.

La via primaria è rappresentata dalle  goccioline del respiro delle persone infette ad esempio tramite:

  • la saliva, tossendo e starnutendo
  • contatti diretti personali
  • le mani, ad esempio toccando con le mani contaminate (non ancora lavate) bocca, naso o occhi

In casi rari il contagio può avvenire attraverso contaminazione fecale.

Normalmente le malattie respiratorie non si tramettono con gli alimenti, che comunque devono essere manipolati rispettando le buone pratiche igieniche ed evitando il contatto fra alimenti crudi e cotti.

Il nuovo coronavirus è quindi un virus respiratorio che si diffonde principalmente attraverso il contatto con le goccioline del respiro delle persone infette, ad esempio quando starnutiscono o tossiscono o si soffiano il naso. È importante perciò che le persone ammalate applichino misure di igiene quali starnutire o tossire in un fazzoletto o con il gomito flesso e gettare i fazzoletti utilizzati in un cestino chiuso immediatamente dopo l’uso e lavare le mani frequentemente con acqua e sapone o usando soluzioni alcoliche.

In base ai dati finora disponibili, le persone sintomatiche sono la causa più frequente di diffusione del virus.

Attualmente il nuovo coronavirus sta circolando in Cina dove è segnalato il maggior numero di contagi. Negli altri paesi la maggioranza dei casi riportati, appartiene a chi ha effettuato recentemente un viaggio in Cina.

Il periodo di incubazione ovvero il periodo di tempo che intercorre fra il contagio e lo sviluppo dei sintomi clinici, pare variare fra 2 e 11 giorni, fino ad un massimo di 14 giorni.

Tra i principali consigli da adottare ricordiamo i seguenti:

  • lavarsi spesso le mani con acqua e sapone o con soluzioni a base di alcol per eliminare il virus dalle mani;
  • mantenere una certa distanza (almeno 1 metro) da altre persone, in particolare quando tossiscono o starnutiscono o se hanno la febbre, poichè il virus come detto è contenuto nelle goccioline di saliva e può essere trasmesso col respiro a distanza ravvicinata;
  • evitare di toccare occhi, naso e bocca, perché le mani possono toccare superfici contaminate dal virus e il virus stesso si potrebbe trasmettere dalle superfici al corpo.
  • Normalmente le malattie respiratorie non si tramettono con gli alimenti, che comunque devono essere manipolati rispettando le buone pratiche igieniche ed evitando il contatto fra alimenti crudi e cotti.

Al momento, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di indossare una mascherina solo se si ha il sospetto di aver contratto il nuovo coronavirus e comunque in presenza di sintomi quali tosse o starnuti, nonchè di posticipare i viaggi non necessari in aree a rischio della Cina.

Purtroppo essendo una malattia di nuova insorgenza, al momento non esiste un vaccino ne quantomeno un trattamento terapeutico specifico e le previsioni per crearne uno ad hoc pare siano piuttosto lunghi.

Nel frattempo continuano ad aumentare i contagi in Cina: nelle ultime 24 ore sono stati registrati 4.633 nuovi casi e 121 decessi portando il bilancio totale dei morti a circa 1.400 e i casi di contagio confermati in tutto il mondo sono 64.437 di cui 63.855 nella Cina continentale.

Tutto ciò sta creando specie nella popolazione cinese una psicosi non indifferente, al punto da portare ad uccidere cani ed altri animali in strada, perchè ritenuti erroneamente fonte di contagio. Per non parlare poi della crisi dei mercati cinesi, sempre più in ribasso gravando in questo modo sull’impatto dell’intera economia mondiale.

Maggiori informazioni sull’epidemia sono riportate e aggiornate in tempo reale sul  sito dell’OMS mentre sulla pagina del CDC si possono trovare maggiori informazioni di utilità agli operatori sanitari.

Errori di terapia: la nuova raccomandazione ministeriale

Raccomandazione N.18 Errori di terapia: L’uso non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, può indurre in errore e causare danni ai pazienti. Sinossi.

Una raccomandazione rivolta ai medici ospedalieri e di famiglie da parte del ministero della Salute sprona a usare una scrittura più comprensibile per evitare fraintendimenti che possano pregiudicare la cura del paziente ed elabora una procedura di standardizzazione dell’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli.

Una questione atavica quella della scrittura dei medici. Pari solo all’arabo antico, spesso i nostri amati dottori stendono sul foglio parole indecifrabili, degne del miglior crittologo sulla piazza. Eppure si tratta di uno stile di scrittura che potrebbe avere delle conseguenze anche gravi sulla nostra salute. Ci avete mai pensato?

Se ne sono accorti (finalmente?) al ministero della Salute che, in una nuova Raccomandazione, è chiaro su un punto: le ricette devono essere più chiare e comprensibili onde evitare inutili “errori nelle terapie” prescritte. L’uso non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, può infatti indurre in errore e causare danni ai pazienti.

La Raccomandazione n.18 “Per la prevenzione degli errori in terapia conseguenti all’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli” si basa sul fatto che una brutta grafia può per esempio rendere difficoltosa la comprensione di una prescrizione e causare errori nella dispensazione e nella somministrazione di una terapia farmacologica.

È per questo che si mira a definire la “standardizzazione” dell’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, valida per le Regioni e le Province Autonome che devono coordinare a loro volta l’elaborazione di una procedura da far adottare ad ogni Azienda sanitaria.

La procedura deve riportare le informazioni su abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli da “non utilizzare” e su ciò che va utilizzato.

In particolare:

  1. Scrivere il nome del principio attivo per esteso (alcune abbreviazioni possono essere collegate a più farmaci dal nome simile) ed evitare sia gli acronimi (e nel caso si usino accompagnarne la descrizione come ad esempio 5-FU, 5-Fluoro Uracile) sia le formule chimiche.
    Anche per farmaci prescritti in protocolli, scrivere tutti i nomi dei principi attivi per esteso, con la relativa posologia, evitando il solo acronimo;
  2. Lasciare uno spazio tra nome e il dosaggio, in modo particolare per quei che finiscono in elle, per evitare interpretazioni errate (ad esempio, Inderal 40 mg al posto di Inderal40mg che potrebbe essere confuso con Inderal 140 mg);
  3. Lasciare uno spazio tra il dosaggio e l’unità di misura (ad esempio, 10 mg e non 10mg in quanto la lettera emme potrebbe essere confusa con lo zero;
  4. Usare per esteso “Unità” al posto di “U” e “unità” al posto di “u” nella scrittura manuale;
  5. Esprimere il dosaggio/superficie corporea come quantità totale del farmaco;
  6. Evitare sigle relative alla modalità d’azione, a meno che le stesse non siano riportate nella confezione del farmaco e ammesse nella procedura aziendale (ad esempio, SR=slow release) altrimenti si può specificare il
    significato tra parentesi;
  7. Usare i numeri arabi (ad esempio, 1, 2, 5, 10, 100, 500, 1.000) e non quelli romani (ad esempio, I, II, V, X, C, D, M);
  8. Non mettere lo zero terminale dopo la virgola per le dosi espresse da numeri interi (ad esempio, scrivere 1 mg invece che 1,0 mg in quanto potrebbe essere confuso con 10 mg);
  9. Scrivere sempre lo zero prima dei decimali inferiori ad un’unità (ad esempio, scrivere 0,5 g invece di ,5 g che può essere erroneamente interpretato come 5 g se non viene letta la virgola) oppure trasformarli (ad esempio, scrivere 500 mg invece che ,5 g che può essere erroneamente interpretato come 5 g se non viene letta la virgola);
  10. Usare il punto per separare i tre zeri delle migliaia o usare parole come 1 milione per favorire la corretta interpretazione (ad esempio, 1000 unità va scritto 1.000 unità, 10000 unità va scritto 10.000 unità);
  11. Specificare chiaramente la posologia evitando indicazioni generiche come “un cucchiaino”, “un misurino;
  12. Evitare schemi posologici ambigui, ma precisare, senza abbreviazioni e sigle, l’esatta periodicità dell’assunzione (ad esempio, “due volte al giorno” ha significato diverso per l’assunzione di un antibiotico da
    somministrare ad intervalli determinati come “ogni 12 ore” rispetto ad un antiacido da assumere a pranzo e a cena). Evitare sempre la dicitura “al bisogno”;
  13. Indicare, per i prodotti liquidi, la quantità di principio attivo riferita ad un’unità di preparato (ad esempio, mg/ml). Bisogna ricordare che la prescrizione di soluzioni deve consentire di individuare la dose del farmaco per ogni singola somministrazione, la concentrazione e il volume;
  14. Evitare l’uso delle frazioni (ad esempio, ½ compressa ovvero “metà compressa” può essere frainteso con 1 o 2 compresse) e sostituire, ove possibile, il farmaco con altra forma farmaceutica avente il dosaggio necessario;
  15. Scrivere le unità di misura secondo il sistema metrico decimale. Per le misure di capacità viene accettato il litro l (L) e sottomultipli: scrivere, ad esempio, ml o mL e mai cc.
  16. Per quanto riguarda le unità di misura del peso, µg (sebbene presente nel sistema metrico decimale) potrebbe confondere, come anche mcg, e quindi bisogna scrivere per esteso microgrammi;
  17. Evitare, nella scrittura manuale, i simboli + più; = uguale; ≤ minore o uguale; ≥ maggiore o uguale, in quanto possono essere confusi con numeri e quindi indicarli con le lettere;
  18. No alle abbreviazioni in latino (ad esempio, la dicitura os scambiata per occhio oppure orecchio sinistro) e quelle in lingua inglese;
  19. Per i farmaci in combinazione indicare il dosaggio di ognuno dei principi attivi.

The Lancet: Le cure di scarsa qualità fanno più morti dell’assenza di terapie

The Lancet: Le cure di scarsa qualità fanno più morti dell’assenza di terapie

Il numero di morti dovuti a cure sanitarie di scarsa qualità è 5 volte più elevato rispetto al decesso globale annuo dovuto all’HIV e all’AIDS e 3 volte più alto rispetto alle vittime del diabete. Ciò equivale a 5 milioni di morti all’anno in 137 paesi a basso e medio reddito a causa di un’assistenza di scarsa qualità.

Lo rivela la nuova analisi della The Lancet Global Health Commission sui sistemi sanitari. La commissione ha portato avanti un progetto di due anni che ha riunito 30 accademici, responsabili politici ed esperti di sanità di 18 paesi. Essi hanno esaminato la qualità dei sistemi sanitari in tutto il mondo e hanno scoperto, com’era facilmente intuibile, che le cure sono uguali ovunque.

 Ma la cosa veramente inquietante è che quelle di scarsa qualità sono addirittura più dannose dell’assenza di terapia. Secondo lo studio, in aggiunta ai 5 milioni di morti già citati, sono 3,6 milioni le vite perse a causa dell’accesso insufficiente alle cure.

Si tratta del primo studio che quantifica l’onere dei sistemi sanitari di scarsa qualità in tutto il mondo.

Usando i dati dello studio Global Burden of Diseases 2016, gli autori hanno analizzato i dati relativi a 61 diverse condizioni di salute e calcolato la “mortalità in eccesso” riscontrata tra i pazienti nei paesi a basso e medio reddito, ovvero il rischio aggiuntivo di morte in quei paesi rispetto ai rischi corrispondenti nei paesi ad alto reddito con forti sistemi sanitari. Tra i 5 milioni di morti attribuiti al ricevimento di cure di scarsa qualità, 1,9 milioni, o quasi il 40%, si sono verificati nella regione dell’Asia meridionale, che comprende India, Pakistan e Afghanistan.

La scarsa qualità dell’assistenza sanitaria era un importante fattore di eccesso di mortalità in tutte le condizioni, da malattie cardiovascolari e lesioni a disturbi neonatali e trasmissibili”

La copertura sanitaria universale è stata proposta come strategia per migliorare la salute nei paesi a basso reddito e a medio reddito ma ciò dipende dalla fornitura di assistenza sanitaria di buona qualità, dicono gli scienziati.

Le cure di scarsa qualità sono una delle principali cause di decessi in tutte le condizioni nei Paesi a basso e medio reddito: l’84% delle morti cardiovascolari, l’81% delle malattie prevenibili, il 61% delle patologie che colpiscono giovani madri e neonati, lesioni stradali, tubercolosi, HIV e altre morti per malattie infettive.

“Anche se gli sforzi per estendere la copertura sanitaria universale continuano a guidare l’agenda della salute globale, questi numeri ci ricordano che affrontare la qualità dei sistemi sanitari deve essere una priorità assoluta”

ha detto Joshua Salomon, professore di medicina, membro della commissione di Stanford Health Policy e autore senior dello studio The Lancet.

La ricerca è stata pubblicata su The Lancet.

Patient engagement

Engagement – sinossi

Il concetto di patient engagement ha assunto crescente attenzione in sanità. Gli ultimi decenni, infatti, hanno visto un viraggio profondo dei modelli di cura verso una sempre maggiore valorizzazione del ruolo della persona, vista come soggetto attivo ed “esperto” all’interno del processo clinico-assistenziale. D’altro canto, i sistemi sanitari si trovano a interloquire con persone che esprimono il desiderio di avere un ruolo più attivo in tutte le fasi del percorso sanitario e di conoscere in maniera approfondita tutte le possibili opzioni di trattamento, i relativi vantaggi e i rischi. Tuttavia, sebbene i ricercatori e i clinici siano d’accordo circa della promozione del patient engagement, a oggi manca un consenso circa le strategie e gli strumenti più idonei per il raggiungimento di questo obiettivo. Le prospettive dei pazienti e degli operatori sanitari sui fattori che possono sostenere o, per contro, ostacolare il patient engagement non sono state ancora sufficientemente studiate e, attualmente, non esistono chiare raccomandazioni sugli interventi più efficaci.

L’engagement, nell’ambito clinico assistenziale della cronicità, e un concetto sistemico che identifica e
qualifica le possibili modalità di relazione che una persona con una domanda di salute/prevenzione, assistenza e/o cura può intrattenere con la sua condizione clinica, il suo caregiver informale (in particolare la famiglia), il professionista sanitario e il team assistenziale nel suo complesso, il contesto organizzativo, il sistema socio-sanitario e il sistema sociale allargato, durante il proprio percorso clinico assistenziale. L’engagement e funzione della capacita, della volontà e della scelta graduale delle persone di assumere un ruolo proattivo nella gestione L’engagement nell’ambito clinico assistenziale
della cronicità e un concetto-ombrello che ne articola, sistematizza e include altri, quali adherence, compliance, empowerment, activation, health literacy, shared decision making, activation. L’engagement e un processo complesso che risulta dalla combinazione di diverse dimensioni e fattori diì natura individuale, relazionale, organizzativa, sociale, economica e politica che connotano il contesto di vita della persona. Nella schematizzazione e riportato il rapporto tra engagement e altri concetti della medicina partecipativa.

(segue)

 

Ridefinire l’Evidence Based Medicine

“E” come Evidence – “E” come etica

Nell’ultimo decennio è emerso con sempre maggiore certezza un dato: le riviste scientifiche non possono più essere giudicate ‒ almeno non a prescindere ‒ una fonte di dati attendibili. Anzi. Occorre quindi ripensare il concetto stesso di “evidenza” che è alla base dell’EBM trovando nuove fonti da valutare per realizzare revisioni sistematiche. Ecco il messaggio che arriva da un editoriale del BMJ Evidence-Based Medicine firmato da Tom Jefferson del Centre for Evidence-Based Medicine dell’University of Oxford e da Lars Jørgensen del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen.

“Il filosofo della scienza Thomas Kuhn probabilmente definirebbe l’affidamento che facciamo sull’evidenza derivante da trial pubblicati sulle riviste biomediche un paradigma. Quell’evidenza ci ha servito bene, permettendo la costruzione di una spina dorsale filosofica e pratica per l’assistenza sanitaria evidence based. Ma come tutti i paradigmi prima o poi era destinata a entrare in crisi”, spiegano Jefferson e Jørgensen.

Il primo problema è rappresentato dalla “massa critica” che si nasconde dietro ogni articolo scientifico: si stima che per ogni pagina pubblicata ce ne siano 8000 di dati regolatori sul medesimo trial. Il secondo problema è rappresentato dai bias: nessuno può sintetizzare l’enorme massa di dati relativi a un trial senza effettuare una radicale selezione, effettuata con criteri spesso opachi e/o discutibili. Un “bias di selezione” che impatta talmente in profondità da distorcere non solo i singoli trial ma anche le revisioni sistematiche.

Qual è dunque la soluzione suggerita da Jefferson e Jørgensen? Ignorare l’evidenza derivante dalle riviste biomediche? “Se non prendiamo con la massima urgenza dei provvedimenti, la risposta sarà: probabilmente sì”, scrivono gli autori. È dunque urgente e necessario ridefinire il paradigma E. prima di giungere al punto di non ritorno.

Fonte

Jefferson T, Jørgensen L. Redefining the ‘E’ in EBM. BMJ Evidence-Based Medicine 2018;23:46-47

Core Competenze: Teoria Monro – Kellie

Teoria Monro – Kellie – Sinossi

ELASTANZA INTRACRANICA:
In tutti i normali esseri umani i cui le fontanelle intracraniche sono chiuse, il contenuto intracranico – cioé il cervello, il sangue ed il liquido cerebrospinale (CSF) – sono racchiusi in una scatola rigida; nei neonati ed in altri pazienti con chiusura incompleta della cranico, l’espansione cerebrale è limitata dalla dura. Nel maschio adulto medio, il cranio racchiude un volume di circa 1450 mL, suddiviso in 1300 mL di cervello, 65 mL di LCR, e 110 ml di sangue. Per la dottrina di Monro-Kellie «il volume della scatola cranica è immutabile, per cui qualsiasi procedimento che aggiunge volume a questo sistema deve quindi spostare tale volume da altre parti del sistema». Quale dei componenti di cui sopra viene spostato per ospitare più volume sarà considerato più avanti.
Nelle prime fasi vi è una resistenza minima di questo spostamento; quando però i limiti di spostamento vengono raggiunti, un’ulteriore aggiunta di volume incontra una resistenza e questa aggiunta deve essere «spremuta» nel contenitore rigido. Ciò si traduce rapidamente in un aumento del pressione all’interno del sistema, portando ad un aumento della ICP, che varia normalmente tra 5 e 15 mmHg (oppure 7,5 e 20 cmH2O). Questo rapporto di ICP ad aumentare il volume dei contenuti intracranici (in un paradigma sperimentale, un pallone subdurale espansione) può essere espressa da un grafico che mette in relazione pressione e volume. Questo modello è solo un modello, e la curva di pressione-volume genera differisce in alcuni aspetti da quella prodotta da altri processi fisiopatologici, ma la forma di base della curva assume una forma sempre più pendente in tutti i casi. La pendenza rappresenta la variazione della pressione prodotta da una determinata variazione di volume: P/V, definito come elastanza. Inizialmente, con bassi volumi che vengono aggiunti, il liquor ed il sangue venoso sono facilmente spostabili, per cui la pressione si alza poco (l’elastanza è bassa). Con un maggiore volume aggiunto, però, spostamenti ulteriori di liquidi incontrano un aumento della resistenza, e la pressione si alza sempre più precipitosamente (l’elastanza aumenta). Una similitudine si ha con una fascia elastica: una trazione iniziale sulla banda suscita poca resistenza, ma con l’aumento della trazione, l’elastico esercita una resistenza sempre maggiore.
Per ragioni semantiche e storiche, la maggior parte dei medici descrive lo stato del sistema intracranico in termini di V/P, cioè di  «compliance» che é l’inverso dell’elastanza: un sistema che ospiterà variazioni significative di volume con un piccolo aumento della pressione presenta un’alta compliance (perché esercita poca resistenza elastica, quindi ha una bassa elastanza), mentre un sistema che ha esaurito i suoi meccanismi di compensazione può ospitare poco volume supplementare senza grandi variazioni di pressione ed ha una bassa compliance (quindi con un aumento dell’elastanza).

Il cranio è una struttura rigida ed anelastica quindi inestensibile. Al suo interno è composto da
volumi relativamente non comprimibili. La sua pressione interna (pressione intracranica, PIC) è
determinata dalla somma dei tre compartimenti in esso contenuti: compartimento parenchimale
(che comprende l’80% del volume intracranico), compartimento ematico (10% del volume
intracranico), compartimento liquorale (10% del volume intracranico).

Su questi concetti anatomici si basa la teoria di Monro – Kellie.

Essa afferma che, affinché vi sia una PIC normale, il volume all’interno del sistema cranio – spinale deve rimanere costante. Esistono quindi meccanismi di compenso (dei sistemi di autoregolazione) che intervengono ad ogni aumento di volume di ognuno dei tre componenti, con una proporzionale riduzione degli altri due, in modo da mantenere una PIC costante. Quando i meccanismi di compenso si esauriscono, anche piccoli aumenti di volume intracranico provocano un aumento di PIC con una curva di tipo esponenziale, causando appunto l’ipertensione endocranica. Principalmente si può verificare una diminuzione del volume ematico intracranico, il passaggio di liquor dai ventricoli e dalle cisterne basali al canale vertebrale, fino d arrivare alla riduzione della produzione di liquor.

(….continua, seguici)

EBM-EBN un “movimento in crisi? le Narrative reviews

La Gerarchia delle Evidenze e narrative reviews

Qualsiasi nuovo studio sperimentale dovrebbe essere disegnato e realizzato solo dopo aver verificato la disponibilità di evidenze di buona qualità su quell’argomento risultanti da revisioni sistematiche. La raccomandazione di molti autorevoli metodologi internazionali è solitamente disattesa e non poche persone ritengono che questa sia una delle principali ragioni dello spreco di risorse in ricerca inutile. In altre parole, si continuano a condurre studi su argomenti riguardo ai quali già disponiamo di conoscenze sufficienti.

Le revisioni sistematiche sono dunque uno strumento chiave della ricerca clinica ed epidemiologica: l’elemento che per primo determina la necessità di uno studio e che, una volta concluso, ne valuta i risultati alla luce delle altre prove disponibili. Pietra fondante, dunque, posta però in cima alla piramide delle evidenze costruita oltre 25 anni fa dall’Evidence-based Medicine Working Group e periodicamente soggetta a critiche e a ristrutturazioni. Qualsiasi pietra, in una posizione così particolare, sarebbe però in precario equilibrio.

Soprattutto se oggetto delle analisi di una persona battagliera come Trisha Greenhalgh, medico inglese oggi alla University of Oxford e da tempo tra gli osservatori più critici del mondo della EBM. In un articolo uscito sullo European Journal of Clinical Investigation, Greenhalgh mette in discussione la gerarchia delle prove, sostenendo che la superiorità delle revisioni sistematiche sugli altri documenti è ingiustificata e poco difendibile (1). Soprattutto, le revisioni sistematiche sono considerate assai più autorevoli delle rassegne narrative in un confronto che, però, non tiene conto che i loro obiettivi sono differenti, al punto che i due tipi di documento dovrebbero essere considerati complementari e non alternativi.

Occorre distinguere – sostengono Greenhalgh e le coautrici dell’articolo – tra i dubbi e le questioni aperte che richiedono dati (per i quali sono appropriate le revisioni sistematiche convenzionali accompagnate da una meta-analisi) da quelli che richiedono una chiarificazione e un’intuizione consapevole dei problemi oggetto di riflessione (per i quali, invece, è necessaria una sintesi più discorsiva). Per certi aspetti, le revisioni sistematiche sono strumenti più tecnici che possono dare indicazioni su argomenti circoscritti, mentre il contributo delle rassegne narrative è finalizzato a una comprensione più comprensiva di un tema complesso.

Distinzioni che, però, non possono prescindere dal considerare come i confini tra i due tipi di documenti si stanno facendo sempre meno netti. Infatti, negli ultimi anni sono state proposte le hermeneutic review (che non presuppongono ricerca e selezione sistematica delle evidenze disponibili ma una ricostruzione della cornice dei saperi utili per proporre un’interpretazione), le realist review (che mettono a fuoco i rapporti di causalità tra fenomeni o processi), le meta-narrative review (che propongono delle timeline di come alcuni argomenti si sono evoluti nel corso degli anni). È evidente come la comunità scientifica stia da tempo cercando di andare incontro a una domanda di conoscenza affinando i propri strumenti di comunicazione e, prima ancora, le metodologie di analisi.

Il percorso si è reso necessario anche per la progressiva perdita di credibilità delle revisioni sistematiche conseguente al loro utilizzo come strumenti di marketing: «Disponiamo di evidenze crescenti di come la scienza delle revisioni sistematiche sia progressivamente condizionata da conflitti di interesse commerciali e di altra natura», nonostante il percorso della loro produzione sia teoricamente determinato dai passaggi previsti nelle diverse checklist elaborate a livello internazionale. È un cavallo di battaglia di Greenhalgh, quello della corruzione della base di evidenze, argomento di un suo lavoro molto letto e citato (2). Che la qualità di molta letteratura “accreditata” lasci a desiderare è sotto gli occhi di tutti, ma in molti sostengono sia sempre meglio una revisione sistematica con qualche difetto di una rassegna tradizionale basata sull’eminenza del proprio autore. Niente affatto, risponde la Perspective sullo European Journal: perfino lo spiluccare qua e là le ciliegie sull’albero della letteratura scientifica, scegliendo quelle più utili a corroborare una propria tesi, può essere il metodo per difendere un’interpretazione, una particolare lettura utile a informare le decisioni cliniche come anche le scelte dei decision maker politici.

In definitiva, le rassegne narrative non sono le cugine povere delle revisioni sistematiche, ma solo una forma diversa di contributo accademico all’elaborazione delle conoscenze. Non si tratta di una discussione sulla lana caprina, perché potrebbe avere delle ripercussioni sulla formulazione dei bandi di finanziamento e sui criteri per la valutazione della ricerca.

Bibliografia (link agli articoli)

1. Greenhalgh T, Thorne S, Malterud K. Time to challenge the spurious hierarchy of systematic over narrative reviews? Eur J Clin Invest 2018; e12931.
2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725.

Identificare uno studio: EBN cosa cambia

Selezione degli studio e la piramide di Haynes 6s e la nuova piramide EBM/EBN

Ricordiamo alcuni punti fondamentali: La ricerca bibliografica

Alcuni autori hanno proposto un sistema per organizzare la letteratura scientifica basato sulla gerarchia delle 6 S (Haynes 2007, Di Censo et al, 2009).

Gli studi sono articoli che riferiscono i risultati di nuove scoperte scientifiche, le sinossi dei singoli studi sono brevi descrizioni del singolo studio, il cui scopo è quello di mettere in luce la qualità metodologica e i risultati dello studio, fornendo anche indicazioni per la pratica. Esempi di contenitori che ospitano questi studi sono le riviste quali l’ACP Journal Club, o sistemi come Evidence Update.

Le sintesi combinano, usando una metodologia esplicita e rigorosa, i risultati di singoli studi allo scopo di fornire un unico set di risultati. Comprendono revisioni sistematiche e meta-analisi.

Le sinossi delle sintesi sono descrizioni succinte delle revisioni sistematiche o delle meta-analisi. Idealmente descrivono: il quesito di ricerca, la popolazione in studio, gli esiti e le misure di effetto o altri risultati che concorrano alla costruzione dell’evidenza. Nelle sinossi delle sintesi è discussa la qualità metodologica della revisione e la rilevanza dei risultati per la pratica, lo sviluppo di programmi e le politiche.

I riassunti sono monografie che integrano l’evidenza proveniente da diverse fonti (revisioni sistematiche, studi primari, linee guida) allo scopo di fornire un ampio range di informazioni per gestire un determinato problema di salute.

I sistemi sono strumenti informatici di supporto alla decisione. Sono utilizzati principalmente per la pratica clinica. L’intento con cui è stato proposto questo sistema di organizzazione dell’evidenza scientifica era quello di incoraggiare i decisori ad iniziare la loro ricerca dal livello più alto della piramide, piuttosto che dal basso ovvero dal singolo studio che rappresenta la forma meno sintetica dell’evidenza (Robeson et al, 2010). E’ quindi auspicabile che, per rispondere ad un quesito di sanità pubblica, si ripercorra la piramide partendo dall’alto e scendendo verso il basso. E’ anche importante, nel caso in cui siano presenti linee guida o revisioni sistematiche in grado di rispondere al quesito verificarne l’aggiornamento, se non sono aggiornate occorre accertarsi che non siano stati pubblicati studi che ne abbiano modificato i risultati.

La piramide dell’EBM cambia

Dall’America arriva una proposta di modifica alla piramide delle evidenze, il sistema grafico utilizzato per rappresentare un concetto fondamentale dell’evidence-based medicine (EBM): la gerarchia delle fonti di conoscenza in medicina.

Negli anni sono state proposte diverse versioni della piramide, tutte però con una struttura fondamentalmente simile: alla base troviamo case report  e case series, seguono gli studi caso-controllo e di coorte, e per ultimi gli studi randomizzati controllati. All’apice della piramide delle evidenze si trovano metanalisi e revisioni sistematiche, considerate come gli studi più validi e affidabili.

Un gruppo di autori americani ha messo in dubbio sia la struttura interna della piramide d sia la posizione di primato di revisioni sistematiche e metanalisi. Anche le revisioni sistematiche e le metanalisi hanno infatti un carattere eterogeneo intrinseco e un livello di affidabilità variabile, un concetto che non si riflette correttamente nella rappresentazione grafica.

GRADE

All’inizio del 2000 il gruppo di lavoro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ha proposto di valutare l’affidabilità di un dato scientifico non solo in base al disegno dello studio in cui è inserito, ma considerando un numero di fattori molteplici.

Questo nuovo concetto mina di fatto la struttura della piramide delle evidenze. Per riflettere questo approccio variabile nella valutazione della qualità delle evidenze, i gradini della piramide non dovrebbero essere separati da linee dritte orizzontali ma da linee curve; le linee salgono e scendono per riflettere le variazioni nell’affidabilità dei dati in ogni classe di studio.

Un articolo pubblicato su The Journal of The American Medical Association ha proposto di valutare validità e affidabilità delle revisioni sistematiche e delle metanalisi con un approccio a due stadi.  Il primo step consiste nella valutazione della validità dello studio (che si basa su fattori quali ricerca di letteratura completa, processo di selezione rigoroso, etc…); a seguire viene utilizzato l’approccio GRADE per valutare la qualità dei dati raccolti.

Basandosi su questo concetto le revisioni sistematiche e le metanalisi dovrebbero essere tolte dall’apice della piramide e trasformarsi in una lente di ingrandimento attraverso la quale viene osservata e analizzata la piramide stessa. Questa rappresentazione riflette il ruolo di revisioni sistematiche e metanalisi come strumenti per valutare, sintetizzare e rendere applicabili il resto delle evidenze raccolte.

Implicazioni e limitazioni per l’EBM

Cambiare il modo in cui vengono rappresentate e intese revisioni sistematiche e metanalisi ha implicazioni fondamentali per l’Evidence-Based Medicine.

Innanzitutto viene meno l’associazione tra metanalisi e revisioni sistematiche e livello ‘A’ di evidenza, il massimo livello di rating utilizzato nelle linee guida per definire le raccomandazioni cliniche più forti.  Secondo l’approccio GRADE infatti, anche un’evidenza classificata come ‘A’ può essere di qualità media, alta o bassa, in funzione di molteplici variabili.

In secondo luogo la nuova piramide può essere usata come strumento  di insegnamento. Confrontandola con il modello vecchio può servire a spiegare come funziona la valutazione di qualità e affidabilità dei dati scientifici. Inoltre, può aiutare a chiarire come possono essere usate revisioni sistematiche e metanalisi nella pratica, e descrivere l’evoluzione del pensiero dell’EBM nel tempo.

approfondimenti

Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med. 2016 Aug; 21(4): 125–127.

 

Transitional Care e modello GEDI WISE

GEDI WISE:  Geriatric Emergency Department Innovations in Care through Workforce, Informatics, and Structural Enhancements

L’emergenza pronto soccorso nel periodo invernale non riguarda solo l’Italia ed è esercizio comune a tutti i Paesi quello di trovare possibili soluzioni a questo problema di anno in anno più grave.

Dagli Stati Uniti arrivano i risultati di uno di questi tentativi. Alla luce del fatto che un paziente su tre di quelli con più di 65 anni che accedono al pronto soccorso, finiscono poi ricoverati, un gruppo di ricercatori americani della Northwestern University (Chicago) del Mount Sinai Medical Center (New York) e del St. Joseph Regional Medical Center hanno messo a punto un programma di PS (GEDI, Geriatric Emergency Department Innovations) focalizzato sulle cure geriatriche di transizione che ha prodotto una riduzione dei ricoveri del 33% tra gli anziani. I risultati di questa ricerca sono stati pubblicati su Journal of the American Geriatrics Society. (scarica articolo in lingua inglese).

L’intervento di GEDI WISE TCN consiste nella gestione affidata agli infermieri adeguatamente formati per facilitare le transitional care degli anziani che accedevano nell’ED (PS-emergency department)  alla comunità con l’obiettivo di evitare l’ammissione al ricovero quando possibile. Ciò includeva la valutazione del deterioramento funzionale e cognitivo, della fragilità fisica e delle complessità mediche comuni di questa popolazione vulnerabile che spesso obbligano queste persone a presentarsi presso le strutture di emergenza in quanto spesso abbandonano le visite ambulatoriali. Lo scopo principale era di fare in modo non solo di dimettere questi pazienti dal PS ma di far sì che non dovessero essere poi ricoverati nuovamente a breve per qualche problema prevedibile, come una caduta”.

Nello studio Geriatric Emergency Department Innovations: Transitional Care Nurses and Hospital Use, delle infermiere specializzate nella cura di pazienti in età geriatrica sono state chiamate a valutare se i pazienti ultra-65enni accettati in PS presentavano alterazioni fisiche o cognitive, se erano in grado di prendersi cura di loro stessi a casa o se presentavano condizioni comorbili multiple, comuni a questa età. In alcuni casi l’infermiera poteva decidere di avviare direttamente il paziente in una RSA, anziché rimandarlo a casa.

Ove possibile, questi pazienti (che da noi sarebbero etichettati al triage come ‘codice argento’) venivano spostati in ambienti più tranquilli, dotati di porte, pavimenti con superfici non riflettenti e non scivolose, televisioni e luce naturale. Dopo essere stati opportunamente valutati e dimessi i pazienti venivano seguiti attraverso contatti telefonici e venivano offerti loro appuntamenti con assistenti sociali, se necessario.

I soggetti anziani che dopo l’accesso al PS ricevevano questo tipo di attenzioni, venivano ricoverati nel 36% dei casi, mentre nei controlli di pari età il ricovero avveniva nel 53% dei casi.

Lo studio appena pubblicato traccia un bilancio di questa fase sperimentale che appare decisamente interessante: negli anziani assistiti col GEDI il numero dei ricoveri si è ridotto del 33% e sembrerebbe facilmente applicabile anche in altri constesti.

CDC Update CVC 2017

CDC: raccomandazioni sull’uso delle medicazioni con clorexidina sul sito di inserzione del CVC

Le nuove raccomandazioni suggeriscono l’utilizzo di una medicazione a lento rilascio di clorexidina con specifica indicazione FDA nella riduzione delle infezioni del sangue catetere-correlate per proteggere il sito di inserzione dei cateteri venosi centrali a breve termine non tunnellizzati nei pazienti di età superiore a 18 anni.

 

Link all’articolo in lingua inglese:  https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/pdf/bsi/c-i-dressings-H.pdf

approfondimenti in rete medicazione https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/3867-3m-tegaderm-chg-medicazione-di-fissaggio-i-v-con-clorexidina-gluconata-e-l-unica-medicazione-trasparente-a-soddisfare-le-nuove-raccomandazioni-cdc-per-la-riduzione-delle-infezioni-del-sangue-catetere-correlate.html