Raccomandazione N.18 Errori di terapia: L’uso non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, può indurre in errore e causare danni ai pazienti. Sinossi.

Una raccomandazione rivolta ai medici ospedalieri e di famiglie da parte del ministero della Salute sprona a usare una scrittura più comprensibile per evitare fraintendimenti che possano pregiudicare la cura del paziente ed elabora una procedura di standardizzazione dell’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli.

Una questione atavica quella della scrittura dei medici. Pari solo all’arabo antico, spesso i nostri amati dottori stendono sul foglio parole indecifrabili, degne del miglior crittologo sulla piazza. Eppure si tratta di uno stile di scrittura che potrebbe avere delle conseguenze anche gravi sulla nostra salute. Ci avete mai pensato?

Se ne sono accorti (finalmente?) al ministero della Salute che, in una nuova Raccomandazione, è chiaro su un punto: le ricette devono essere più chiare e comprensibili onde evitare inutili “errori nelle terapie” prescritte. L’uso non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, può infatti indurre in errore e causare danni ai pazienti.

La Raccomandazione n.18 “Per la prevenzione degli errori in terapia conseguenti all’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli” si basa sul fatto che una brutta grafia può per esempio rendere difficoltosa la comprensione di una prescrizione e causare errori nella dispensazione e nella somministrazione di una terapia farmacologica.

È per questo che si mira a definire la “standardizzazione” dell’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, valida per le Regioni e le Province Autonome che devono coordinare a loro volta l’elaborazione di una procedura da far adottare ad ogni Azienda sanitaria.

La procedura deve riportare le informazioni su abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli da “non utilizzare” e su ciò che va utilizzato.

In particolare:

1. Scrivere il nome del principio attivo per esteso (alcune abbreviazioni possono essere collegate a più farmaci dal nome simile) ed evitare sia gli acronimi (e nel caso si usino accompagnarne la descrizione come ad esempio 5-FU, 5-Fluoro Uracile) sia le formule chimiche.
   Anche per farmaci prescritti in protocolli, scrivere tutti i nomi dei principi attivi per esteso, con la relativa posologia, evitando il solo acronimo;
2. Lasciare uno spazio tra nome e il dosaggio, in modo particolare per quei che finiscono in elle, per evitare interpretazioni errate (ad esempio, Inderal 40 mg al posto di Inderal40mg che potrebbe essere confuso con Inderal 140 mg);
3. Lasciare uno spazio tra il dosaggio e l’unità di misura (ad esempio, 10 mg e non 10mg in quanto la lettera emme potrebbe essere confusa con lo zero;
4. Usare per esteso “Unità” al posto di “U” e “unità” al posto di “u” nella scrittura manuale;
5. Esprimere il dosaggio/superficie corporea come quantità totale del farmaco;
6. Evitare sigle relative alla modalità d’azione, a meno che le stesse non siano riportate nella confezione del farmaco e ammesse nella procedura aziendale (ad esempio, SR=slow release) altrimenti si può specificare il
   significato tra parentesi;
7. Usare i numeri arabi (ad esempio, 1, 2, 5, 10, 100, 500, 1.000) e non quelli romani (ad esempio, I, II, V, X, C, D, M);
8. Non mettere lo zero terminale dopo la virgola per le dosi espresse da numeri interi (ad esempio, scrivere 1 mg invece che 1,0 mg in quanto potrebbe essere confuso con 10 mg);
9. Scrivere sempre lo zero prima dei decimali inferiori ad un’unità (ad esempio, scrivere 0,5 g invece di ,5 g che può essere erroneamente interpretato come 5 g se non viene letta la virgola) oppure trasformarli (ad esempio, scrivere 500 mg invece che ,5 g che può essere erroneamente interpretato come 5 g se non viene letta la virgola);
10. Usare il punto per separare i tre zeri delle migliaia o usare parole come 1 milione per favorire la corretta interpretazione (ad esempio, 1000 unità va scritto 1.000 unità, 10000 unità va scritto 10.000 unità);
11. Specificare chiaramente la posologia evitando indicazioni generiche come “un cucchiaino”, “un misurino;
12. Evitare schemi posologici ambigui, ma precisare, senza abbreviazioni e sigle, l’esatta periodicità dell’assunzione (ad esempio, “due volte al giorno” ha significato diverso per l’assunzione di un antibiotico da
    somministrare ad intervalli determinati come “ogni 12 ore” rispetto ad un antiacido da assumere a pranzo e a cena). Evitare sempre la dicitura “al bisogno”;
13. Indicare, per i prodotti liquidi, la quantità di principio attivo riferita ad un’unità di preparato (ad esempio, mg/ml). Bisogna ricordare che la prescrizione di soluzioni deve consentire di individuare la dose del farmaco per ogni singola somministrazione, la concentrazione e il volume;
14. Evitare l’uso delle frazioni (ad esempio, ½ compressa ovvero “metà compressa” può essere frainteso con 1 o 2 compresse) e sostituire, ove possibile, il farmaco con altra forma farmaceutica avente il dosaggio necessario;
15. Scrivere le unità di misura secondo il sistema metrico decimale. Per le misure di capacità viene accettato il litro l (L) e sottomultipli: scrivere, ad esempio, ml o mL e mai cc.
16. Per quanto riguarda le unità di misura del peso, µg (sebbene presente nel sistema metrico decimale) potrebbe confondere, come anche mcg, e quindi bisogna scrivere per esteso microgrammi;
17. Evitare, nella scrittura manuale, i simboli + più; = uguale; ≤ minore o uguale; ≥ maggiore o uguale, in quanto possono essere confusi con numeri e quindi indicarli con le lettere;
18. No alle abbreviazioni in latino (ad esempio, la dicitura os scambiata per occhio oppure orecchio sinistro) e quelle in lingua inglese;
19. Per i farmaci in combinazione indicare il dosaggio di ognuno dei principi attivi.

The Lancet: Le cure di scarsa qualità fanno più morti dell’assenza di terapie

Il numero di morti dovuti a cure sanitarie di scarsa qualità è 5 volte più elevato rispetto al decesso globale annuo dovuto all’HIV e all’AIDS e 3 volte più alto rispetto alle vittime del diabete. Ciò equivale a 5 milioni di morti all’anno in 137 paesi a basso e medio reddito a causa di un’assistenza di scarsa qualità.

Lo rivela la nuova analisi della The Lancet Global Health Commission sui sistemi sanitari. La commissione ha portato avanti un progetto di due anni che ha riunito 30 accademici, responsabili politici ed esperti di sanità di 18 paesi. Essi hanno esaminato la qualità dei sistemi sanitari in tutto il mondo e hanno scoperto, com’era facilmente intuibile, che le cure sono uguali ovunque.

Si tratta del primo studio che quantifica l’onere dei sistemi sanitari di scarsa qualità in tutto il mondo.

Usando i dati dello studio Global Burden of Diseases 2016, gli autori hanno analizzato i dati relativi a 61 diverse condizioni di salute e calcolato la “mortalità in eccesso” riscontrata tra i pazienti nei paesi a basso e medio reddito, ovvero il rischio aggiuntivo di morte in quei paesi rispetto ai rischi corrispondenti nei paesi ad alto reddito con forti sistemi sanitari. Tra i 5 milioni di morti attribuiti al ricevimento di cure di scarsa qualità, 1,9 milioni, o quasi il 40%, si sono verificati nella regione dell’Asia meridionale, che comprende India, Pakistan e Afghanistan.

“La scarsa qualità dell’assistenza sanitaria era un importante fattore di eccesso di mortalità in tutte le condizioni, da malattie cardiovascolari e lesioni a disturbi neonatali e trasmissibili”

La copertura sanitaria universale è stata proposta come strategia per migliorare la salute nei paesi a basso reddito e a medio reddito ma ciò dipende dalla fornitura di assistenza sanitaria di buona qualità, dicono gli scienziati.

Le cure di scarsa qualità sono una delle principali cause di decessi in tutte le condizioni nei Paesi a basso e medio reddito: l’84% delle morti cardiovascolari, l’81% delle malattie prevenibili, il 61% delle patologie che colpiscono giovani madri e neonati, lesioni stradali, tubercolosi, HIV e altre morti per malattie infettive.

“Anche se gli sforzi per estendere la copertura sanitaria universale continuano a guidare l’agenda della salute globale, questi numeri ci ricordano che affrontare la qualità dei sistemi sanitari deve essere una priorità assoluta”

ha detto Joshua Salomon, professore di medicina, membro della commissione di Stanford Health Policy e autore senior dello studio The Lancet.

La ricerca è stata pubblicata su The Lancet.

“E” come Evidence – “E” come etica

Nell’ultimo decennio è emerso con sempre maggiore certezza un dato: le riviste scientifiche non possono più essere giudicate ‒ almeno non a prescindere ‒ una fonte di dati attendibili. Anzi. Occorre quindi ripensare il concetto stesso di “evidenza” che è alla base dell’EBM trovando nuove fonti da valutare per realizzare revisioni sistematiche. Ecco il messaggio che arriva da un editoriale del BMJ Evidence-Based Medicine firmato da Tom Jefferson del Centre for Evidence-Based Medicine dell’University of Oxford e da Lars Jørgensen del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen.

“Il filosofo della scienza Thomas Kuhn probabilmente definirebbe l’affidamento che facciamo sull’evidenza derivante da trial pubblicati sulle riviste biomediche un paradigma. Quell’evidenza ci ha servito bene, permettendo la costruzione di una spina dorsale filosofica e pratica per l’assistenza sanitaria evidence based. Ma come tutti i paradigmi prima o poi era destinata a entrare in crisi”, spiegano Jefferson e Jørgensen.

Il primo problema è rappresentato dalla “massa critica” che si nasconde dietro ogni articolo scientifico: si stima che per ogni pagina pubblicata ce ne siano 8000 di dati regolatori sul medesimo trial. Il secondo problema è rappresentato dai bias: nessuno può sintetizzare l’enorme massa di dati relativi a un trial senza effettuare una radicale selezione, effettuata con criteri spesso opachi e/o discutibili. Un “bias di selezione” che impatta talmente in profondità da distorcere non solo i singoli trial ma anche le revisioni sistematiche.

Qual è dunque la soluzione suggerita da Jefferson e Jørgensen? Ignorare l’evidenza derivante dalle riviste biomediche? “Se non prendiamo con la massima urgenza dei provvedimenti, la risposta sarà: probabilmente sì”, scrivono gli autori. È dunque urgente e necessario ridefinire il paradigma E. prima di giungere al punto di non ritorno.

Fonte

Jefferson T, Jørgensen L. Redefining the ‘E’ in EBM. BMJ Evidence-Based Medicine 2018;23:46-47

La Gerarchia delle Evidenze e narrative reviews

Qualsiasi nuovo studio sperimentale dovrebbe essere disegnato e realizzato solo dopo aver verificato la disponibilità di evidenze di buona qualità su quell’argomento risultanti da revisioni sistematiche. La raccomandazione di molti autorevoli metodologi internazionali è solitamente disattesa e non poche persone ritengono che questa sia una delle principali ragioni dello spreco di risorse in ricerca inutile. In altre parole, si continuano a condurre studi su argomenti riguardo ai quali già disponiamo di conoscenze sufficienti.

Le revisioni sistematiche sono dunque uno strumento chiave della ricerca clinica ed epidemiologica: l’elemento che per primo determina la necessità di uno studio e che, una volta concluso, ne valuta i risultati alla luce delle altre prove disponibili. Pietra fondante, dunque, posta però in cima alla piramide delle evidenze costruita oltre 25 anni fa dall’Evidence-based Medicine Working Group e periodicamente soggetta a critiche e a ristrutturazioni. Qualsiasi pietra, in una posizione così particolare, sarebbe però in precario equilibrio.

Soprattutto se oggetto delle analisi di una persona battagliera come Trisha Greenhalgh, medico inglese oggi alla University of Oxford e da tempo tra gli osservatori più critici del mondo della EBM. In un articolo uscito sullo European Journal of Clinical Investigation, Greenhalgh mette in discussione la gerarchia delle prove, sostenendo che la superiorità delle revisioni sistematiche sugli altri documenti è ingiustificata e poco difendibile (1). Soprattutto, le revisioni sistematiche sono considerate assai più autorevoli delle rassegne narrative in un confronto che, però, non tiene conto che i loro obiettivi sono differenti, al punto che i due tipi di documento dovrebbero essere considerati complementari e non alternativi.

Occorre distinguere – sostengono Greenhalgh e le coautrici dell’articolo – tra i dubbi e le questioni aperte che richiedono dati (per i quali sono appropriate le revisioni sistematiche convenzionali accompagnate da una meta-analisi) da quelli che richiedono una chiarificazione e un’intuizione consapevole dei problemi oggetto di riflessione (per i quali, invece, è necessaria una sintesi più discorsiva). Per certi aspetti, le revisioni sistematiche sono strumenti più tecnici che possono dare indicazioni su argomenti circoscritti, mentre il contributo delle rassegne narrative è finalizzato a una comprensione più comprensiva di un tema complesso.

Distinzioni che, però, non possono prescindere dal considerare come i confini tra i due tipi di documenti si stanno facendo sempre meno netti. Infatti, negli ultimi anni sono state proposte le hermeneutic review (che non presuppongono ricerca e selezione sistematica delle evidenze disponibili ma una ricostruzione della cornice dei saperi utili per proporre un’interpretazione), le realist review (che mettono a fuoco i rapporti di causalità tra fenomeni o processi), le meta-narrative review (che propongono delle timeline di come alcuni argomenti si sono evoluti nel corso degli anni). È evidente come la comunità scientifica stia da tempo cercando di andare incontro a una domanda di conoscenza affinando i propri strumenti di comunicazione e, prima ancora, le metodologie di analisi.

Il percorso si è reso necessario anche per la progressiva perdita di credibilità delle revisioni sistematiche conseguente al loro utilizzo come strumenti di marketing: «Disponiamo di evidenze crescenti di come la scienza delle revisioni sistematiche sia progressivamente condizionata da conflitti di interesse commerciali e di altra natura», nonostante il percorso della loro produzione sia teoricamente determinato dai passaggi previsti nelle diverse checklist elaborate a livello internazionale. È un cavallo di battaglia di Greenhalgh, quello della corruzione della base di evidenze, argomento di un suo lavoro molto letto e citato (2). Che la qualità di molta letteratura “accreditata” lasci a desiderare è sotto gli occhi di tutti, ma in molti sostengono sia sempre meglio una revisione sistematica con qualche difetto di una rassegna tradizionale basata sull’eminenza del proprio autore. Niente affatto, risponde la Perspective sullo European Journal: perfino lo spiluccare qua e là le ciliegie sull’albero della letteratura scientifica, scegliendo quelle più utili a corroborare una propria tesi, può essere il metodo per difendere un’interpretazione, una particolare lettura utile a informare le decisioni cliniche come anche le scelte dei decision maker politici.

In definitiva, le rassegne narrative non sono le cugine povere delle revisioni sistematiche, ma solo una forma diversa di contributo accademico all’elaborazione delle conoscenze. Non si tratta di una discussione sulla lana caprina, perché potrebbe avere delle ripercussioni sulla formulazione dei bandi di finanziamento e sui criteri per la valutazione della ricerca.

Bibliografia (link agli articoli)

1. Greenhalgh T, Thorne S, Malterud K. Time to challenge the spurious hierarchy of systematic over narrative reviews? Eur J Clin Invest 2018; e12931.
2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725.

Selezione degli studio e la piramide di Haynes 6s e la nuova piramide EBM/EBN

Ricordiamo alcuni punti fondamentali: La ricerca bibliografica

Alcuni autori hanno proposto un sistema per organizzare la letteratura scientifica basato sulla gerarchia delle 6 S (Haynes 2007, Di Censo et al, 2009).

Gli studi sono articoli che riferiscono i risultati di nuove scoperte scientifiche, le sinossi dei singoli studi sono brevi descrizioni del singolo studio, il cui scopo è quello di mettere in luce la qualità metodologica e i risultati dello studio, fornendo anche indicazioni per la pratica. Esempi di contenitori che ospitano questi studi sono le riviste quali l’ACP Journal Club, o sistemi come Evidence Update.

Le sintesi combinano, usando una metodologia esplicita e rigorosa, i risultati di singoli studi allo scopo di fornire un unico set di risultati. Comprendono revisioni sistematiche e meta-analisi.

Le sinossi delle sintesi sono descrizioni succinte delle revisioni sistematiche o delle meta-analisi. Idealmente descrivono: il quesito di ricerca, la popolazione in studio, gli esiti e le misure di effetto o altri risultati che concorrano alla costruzione dell’evidenza. Nelle sinossi delle sintesi è discussa la qualità metodologica della revisione e la rilevanza dei risultati per la pratica, lo sviluppo di programmi e le politiche.

I riassunti sono monografie che integrano l’evidenza proveniente da diverse fonti (revisioni sistematiche, studi primari, linee guida) allo scopo di fornire un ampio range di informazioni per gestire un determinato problema di salute.

I sistemi sono strumenti informatici di supporto alla decisione. Sono utilizzati principalmente per la pratica clinica. L’intento con cui è stato proposto questo sistema di organizzazione dell’evidenza scientifica era quello di incoraggiare i decisori ad iniziare la loro ricerca dal livello più alto della piramide, piuttosto che dal basso ovvero dal singolo studio che rappresenta la forma meno sintetica dell’evidenza (Robeson et al, 2010). E’ quindi auspicabile che, per rispondere ad un quesito di sanità pubblica, si ripercorra la piramide partendo dall’alto e scendendo verso il basso. E’ anche importante, nel caso in cui siano presenti linee guida o revisioni sistematiche in grado di rispondere al quesito verificarne l’aggiornamento, se non sono aggiornate occorre accertarsi che non siano stati pubblicati studi che ne abbiano modificato i risultati.

La piramide dell’EBM cambia

Dall’America arriva una proposta di modifica alla piramide delle evidenze, il sistema grafico utilizzato per rappresentare un concetto fondamentale dell’evidence-based medicine (EBM): la gerarchia delle fonti di conoscenza in medicina.

Negli anni sono state proposte diverse versioni della piramide, tutte però con una struttura fondamentalmente simile: alla base troviamo case report  e case series, seguono gli studi caso-controllo e di coorte, e per ultimi gli studi randomizzati controllati. All’apice della piramide delle evidenze si trovano metanalisi e revisioni sistematiche, considerate come gli studi più validi e affidabili.

Un gruppo di autori americani ha messo in dubbio sia la struttura interna della piramide d sia la posizione di primato di revisioni sistematiche e metanalisi. Anche le revisioni sistematiche e le metanalisi hanno infatti un carattere eterogeneo intrinseco e un livello di affidabilità variabile, un concetto che non si riflette correttamente nella rappresentazione grafica.

GRADE

All’inizio del 2000 il gruppo di lavoro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ha proposto di valutare l’affidabilità di un dato scientifico non solo in base al disegno dello studio in cui è inserito, ma considerando un numero di fattori molteplici.

Questo nuovo concetto mina di fatto la struttura della piramide delle evidenze. Per riflettere questo approccio variabile nella valutazione della qualità delle evidenze, i gradini della piramide non dovrebbero essere separati da linee dritte orizzontali ma da linee curve; le linee salgono e scendono per riflettere le variazioni nell’affidabilità dei dati in ogni classe di studio.

Un articolo pubblicato su The Journal of The American Medical Association ha proposto di valutare validità e affidabilità delle revisioni sistematiche e delle metanalisi con un approccio a due stadi.  Il primo step consiste nella valutazione della validità dello studio (che si basa su fattori quali ricerca di letteratura completa, processo di selezione rigoroso, etc…); a seguire viene utilizzato l’approccio GRADE per valutare la qualità dei dati raccolti.

Basandosi su questo concetto le revisioni sistematiche e le metanalisi dovrebbero essere tolte dall’apice della piramide e trasformarsi in una lente di ingrandimento attraverso la quale viene osservata e analizzata la piramide stessa. Questa rappresentazione riflette il ruolo di revisioni sistematiche e metanalisi come strumenti per valutare, sintetizzare e rendere applicabili il resto delle evidenze raccolte.

Implicazioni e limitazioni per l’EBM

Cambiare il modo in cui vengono rappresentate e intese revisioni sistematiche e metanalisi ha implicazioni fondamentali per l’Evidence-Based Medicine.

Innanzitutto viene meno l’associazione tra metanalisi e revisioni sistematiche e livello ‘A’ di evidenza, il massimo livello di rating utilizzato nelle linee guida per definire le raccomandazioni cliniche più forti.  Secondo l’approccio GRADE infatti, anche un’evidenza classificata come ‘A’ può essere di qualità media, alta o bassa, in funzione di molteplici variabili.

In secondo luogo la nuova piramide può essere usata come strumento  di insegnamento. Confrontandola con il modello vecchio può servire a spiegare come funziona la valutazione di qualità e affidabilità dei dati scientifici. Inoltre, può aiutare a chiarire come possono essere usate revisioni sistematiche e metanalisi nella pratica, e descrivere l’evoluzione del pensiero dell’EBM nel tempo.

approfondimenti

Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med. 2016 Aug; 21(4): 125–127.

CDC: raccomandazioni sull’uso delle medicazioni con clorexidina sul sito di inserzione del CVC

Le nuove raccomandazioni suggeriscono l’utilizzo di una medicazione a lento rilascio di clorexidina con specifica indicazione FDA nella riduzione delle infezioni del sangue catetere-correlate per proteggere il sito di inserzione dei cateteri venosi centrali a breve termine non tunnellizzati nei pazienti di età superiore a 18 anni.

Link all’articolo in lingua inglese:  https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/pdf/bsi/c-i-dressings-H.pdf

approfondimenti in rete medicazione https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/3867-3m-tegaderm-chg-medicazione-di-fissaggio-i-v-con-clorexidina-gluconata-e-l-unica-medicazione-trasparente-a-soddisfare-le-nuove-raccomandazioni-cdc-per-la-riduzione-delle-infezioni-del-sangue-catetere-correlate.html