Delirium
Sinossi Delirium: un approccio evidence
Introduzione
Il delirium (D) è una condizione comune e grave nell’anziano, ma frequentemente sottostimata. La sua prevalenza nei soggetti ospedalizzati va dall’11 al 42% 1 2 e si accompagna ad un prolungamento del ricovero, ad elevata mortalità e ad un alto rischio di istituzionalizzazione 3 . Nelle linee guida riguardanti l’Elderly Care dell’American Geriatric Society, il D si trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche da eziologia multipla; nonostante ciò, il suo riconoscimento è raro nelle diagnosi di dimissione. In più il suo reale impatto andrebbe valutato in diversi setting, oltre all’ospedale: la casa di riposo, la struttura protetta, il domicilio. Può essere causa di ricovero, ma può anche insorgere durante la degenza. Nelle strutture è molto frequente ed è legato agli innumerevoli fattori di rischio che si sovrappongono; non raramente è trattato con farmaci impropri o con metodi di contenzione fisica. Le linee guida dovrebbero fornire indicazioni non solo sui metodi diagnostici, ma anche sulle decisioni da adottare quando un anziano presenta un episodio di confusione mentale acuta. Esistono numerosi studi randomizzati e controllati (RCT) che studiano l’effetto dei farmaci sull’andamento del D, mentre sono ancora pochi i RCT che forniscono un buon grado di evidenza sull’approccio non farmacologico, che è quello prettamente geriatrico; l’attenzione verso questa metodologia è comunque documentata dalla presenza in Letteratura di molti lavori con gradi di evidenza più bassi 4 . Da un punto di vista clinico l’argomento risente dello scarso interesse dei Geriatri per questa sindrome: le metodologie diagnostiche sono molto varie ed applicate a pazienti anziani in setting diversi. Eden et al. hanno identificato due motivi del mancato riconoscimento del D in un’unità di terapia intensiva: 1) la non conoscenza da parte del personale infermieristico dei criteri e dei metodi di identificazione del D e 2) l’assenza di comunicazione tra i membri dello staff sull’insorgenza di sintomi indicativi di confusione mentale acuta.
Cause
Cause di Delirium Si distinguono in Letteratura due tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di D: scatenanti e precipitanti 17 18. A seconda delle situazioni i primi possono diventare gli ultimi. Identificate le probabili cause di D, è possibile programmare la prevenzione e le cure; gli studi di questo tipo forniscono un ottimo grado di evidenza (grado 1a) 19 20. L’acronimo «VINDICATE» è stato creato per meglio ricordare le possibili cause di D (Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine) 21. Le cause di D sono elencate nella Tabella IV. L’ictus induce D in pazienti predisposti, soprattutto se colpisce le zone temporo-occipitale inferiore, parietale destra e prefrontale destra, che sono tutte correlate alla funzione attentiva 23 24. Le infezioni aumentano la produzione di Interleuchina 1, che inibisce la funzione colinergica delle zone ippocampali 12. I farmaci rappresentano la causa più frequente di D nell’anziano, affetto solitamente da numerose patologie (polipatologia) trattate con altrettanti farmaci (politerapia). Si può affermare che praticamente tutte le sostanze farmacologiche sono in grado di causare D, ma soprattutto i farmaci con attività anticolinergica (Tab. V), utilizzati per trattare patologie frequentemente presenti nell’anziano, quali il morbo di Parkinson, la depressione, la sindrome da dolore cronico, i sintomi comportamentali della demenza e la confusione mentale stessa. Cause psicologiche si possono sommare nello stesso paziente: l’ospedalizzazione, la depressione, il dolore, la paura, la deprivazione sensoriale e l’interruzione del sonno, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, sono fattori di rischio di D i cui effetti possono essere ridotti con interventi preventivi sull’ambiente e con l’educazione dello staff. Il D post-operatorio ha un’incidenza fra il 10 e il 60% a seconda dei criteri diagnostici utilizzati 27. Pochi sono gli studi su questo importante problema, e spesso sono condotti con metodologie imperfette (evidenza di grado 3 e 4). La prevalenza è più elevata dopo interventi ortopedici piuttosto che dopo quelli di chirurgia generale. Lo studio di Brauer et al. raggiunge un buon grado di evidenza (2a) e si avvale di una casistica molto numerosa: 54 pazienti su 571 svilupparono D dopo intervento per frattura di femore (9,5%); il 61% di essi presentava più di un fattore di rischio di D 22. Nella Tabella VI sono indicate le cause dell’insorgenza di D post-operatorio.
Trattamento NON farmacologico
Prima del trattamento farmacologico è corretto mettere in atto principi generali validi per tutti i pazienti con D, qualunque sia la causa sottostante:
1) fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale; esso deve comprendere, oltre ai liquidi, proteine, sali minerali e vitamine, importanti se si sospetta una sindrome di astinenza da alcool (grado di evidenza 3) 31;
2) supporto con ossigeno (utile quando il D è associato a broncopneumopatia cronica o enfisema), in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali;
3) ambiente adatto ed approccio multidisciplinare (grado di evidenza 1a) 19 32 33. La Reality Orientation Therapy è consigliabile per prevenire il D in soggetti anziani ricoverati soprattutto nelle strutture, nei quali coesistono più fattori di rischio e deficit cognitivo 34;
4) staff costante; favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle condizioni cliniche del paziente e sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto;
5) correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati; 6) favorire l’attività fisica, mobilizzando il paziente per evitare la sindrome da allettamento; 7) non sedare immediatamente il paziente con wandering: allestire spazi protetti dove il soggetto possa muoversi liberamente 35; 8) il dolore e le alterazioni della minzione e della defecazione possono essere da soli causa di D: è necessario trattare il dolore e regolarizzare la funzione urinaria e quella intestinale.
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