Lo schema Skills-Rules-Knowledge

Skills-Rules-Knowledge (SDK). Capacità, regole, conoscenze.
Progressione verso lo status di infermiere esperto.

Sinossi a cura di Emanuele Bascelli

L’efficacia della risposta a una situazione critica dipende spesso dal grado di familiarità dell’operatore con situazioni simili. L’esperienza e la familiarità con una circostanza permettono all’operatore di utilizzare, in una gerarchia concettuale, le sue “capacità, regole e conoscenze” (Skills, Rules, Knowledge, SRK; Rasmussen, 1983, 1987).

La tassonomia SRK suddivide le operazioni cognitive in tre livelli di astrazione, e definisce tre modi di processare le informazioni, per procedere poi con le azioni. Questa distinzione si è rivelata particolarmente utile per caratterizzare i meccanismi cognitivi alla base delle diverse categorie di errori. Di fronte a un evento, le persone cercano generalmente di fare affidamento a comportamenti di livello più routinario correlato principalemte alle proprie capacità. Questo consente un utilizzo essenziale delle risorse, limitate in termini di attenzione e pensiero cosciente; però, quando il livello ordinario (capacità) non è efficace o pertinente, l’operatore deve cercare un livello più alto per risolvere il problema (cioè, le regole e le conoscenze).

Comportamento basato sulle capacità (skills)
Un comportamento basato sulle capacità rappresenta il tipo di azione che richiede un controllo cosciente minimo o nullo per la sua esecuzione, una volta costituita l’intenzione. Questo tipo di comportamento, anche noto come comportamento sensorimotorio, è lineare e consiste in schemi di esecuzione integrati. È caratterizzato dal fatto di richiedere pochi pensieri coscienti o verbalizzazioni, perché è “automatizzato”. L’automaticità (cioè, l’abilità di eseguire i compiti senza assegnare elevati livelli di attenzione) permette agli umani di liberare risorse cognitive, da utilizzare per funzioni superiori, come la risoluzione dei problemi. Poiché ci sono, durante una situazione critica, molte azioni di routine che richiedono un comportamento basato sulle capacità (intubazione facile, posizionamento di accessi venosi, toracentesi, massaggio cardiaco), è prevedibile quando e come alcune abilità saranno necessarie. Questi comportamenti basati sulle capacità possono diventare un problema in situazioni critiche, se gli operatori non possiedono le abilità in questione, se non sono disponibili all’interno di un’équipe, se sono applicati in modo sbagliato oppure se il comportamento non può essere applicato per qualsiasi ragione. Comunque, se queste capacità sono disponibili, i requisiti sono un’esecuzione impeccabile e un controllo costante per eventuali deviazioni.

Comportamento basato sulle regole (rules)
Il comportamento basato sulle regole è un’attività cosciente, caratterizzata dall’utilizzo di regole e procedure, per selezionare una serie di azioni, in una comune situazione di lavoro (Rasmussen, 1983). Si possono acquisire le regole con l’esperienza o da istruzioni date da supervisori e insegnanti. Comportamenti basati sulle regole sono necessari nelle situazioni in cui le funzioni basate sull’abilità sono inappropriate o insufficienti. Se le regole sono conosciute, non è necessario trovare una soluzione unica al problema. In questo caso, l’operatore è dotato di una serie di risposte corrette e il comportamento basato sulle regole segue una logica “se-allora”: “se questo è A, allora fai B; se un paziente smette di respirare, inizia immediatamente la sequenza A, B, C di rianimazione”. Se il sanitario riconosce correttamente una situazione o una condizione, può di seguito applicare una regola memorizzata, per orientarsi verso un obiettivo conosciuto. Nella medicina critica in ambiente ad alto rischio, il tempo per pensare è poco e azioni sbagliate possono provocare danni al paziente; di conseguenza, il personale sanitario deve rispettare più regole possibili per evitare potenziali problemi.

Comportamento basato sulle conoscenze (knowledge)
La mancanza di familiarità può avere molte cause: insufficiente esperienza, preparazione clinica inadeguata, semplice dimenticanza. La maggior parte del tempo, però, sono la complessità e l’associazione inusuale di eventi a creare una combinazione inaspettata, dando così al personale sanitario uno spiacevole effetto di sorpresa. Poiché sono causate da fattori casuali e non immediatamente riconoscibili, le situazioni critiche come queste non possono essere anticipate e le regole memorizzate sono inadeguate. Invece, un livello più avanzato di ragionamento, quello della risoluzione dei problemi, è necessario per gestire con successo tali situazioni. Gli operatori devono costruire un modello completo della situazione, formulare obiettivi espliciti basandosi sulla loro analisi della situazione, elaborare un piano di azione ed eseguirlo. Il carico di lavoro cognitivo, necessario per trovare analogie a un livello più alto o analizzare le relazioni astratte tra struttura e funzione, è molto maggiore rispetto all’applicazione di comportamenti basati su abilità o su regole. L’utilizzo con successo del proprio sapere e la risoluzione dei problemi dipendono pesantemente dalle conoscenze di base dell’operatore, dalle sue capacità di analisi e di diagnosi, e dalla sua esperienza nella gestione di situazioni critiche. Dal momento che molte situazioni critiche emergono senza preavviso, l’effetto sorpresa è importante. Errori nella gestione di questi eventi derivano da un’interazione complessa tra razionalità imperfetta, modelli mentali errati della situazione, forti componenti emotive (Tversky e Kahneman, 1974; Kahneman et al., 1982) e lavoro di gruppo insufficiente. Poiché queste situazioni critiche richiedono una risposta rapida da una parte ma non possono, dall’altra, essere affrontate con risposte precompilate, possono rapidamente trasformarsi in una minaccia immediata per la sicurezza e il benessere del paziente. Fortunatamente, è possibile allenarsi alla risoluzione dei problemi sotto stress, confrontando équipe sanitarie e insegnanti con svariati tipi di emergenze. Con l’addestramento regolare e la pratica ripetuta di comportamenti basati sull’abilità e sulle regole in situazioni critiche, una quantità maggiore di risorse cognitive potrà essere applicata ai comportamenti basati sulle conoscenze, di fronte a un evento imprevisto.

Bibliografia essenziale

1. Rasmussen J (1983) Skills, rules, knowledge: signals, signs and symbols and other distinctions in human performance models. IEEE Trans Systems, Man and Cybernetics 13(3): 257−267 Rasmussen J (1987) Cognitive control and human error mechanisms.
2. Rasmussen J, Duncan K, Leplat J (eds) New technology and human error. Wiley, Chichester, pp 53−61
3. Rasmussen J, Lind M (1981) Coping with complexity. Technical Report Riso-M-2293. Riso National Laboratory, Roskilde, Denmark

 

Considerazioni e motivazioni di questo articolo