Trasmissione degli agenti infettivi

Trasmissione degli agenti infettivi

La trasmissione di agenti infettivi all’interno dell’ambiente sanitario, richiede tre elementi:

UNA SORGENTE (o RESERVOIR) di agenti infettivi
UN OSPITE suscettibile con una via di ingresso ricettiva per l’agente
UNA VIA DI TRASMISSIONE dell’agente stesso

Sorgenti di agenti infettivi
Gli agenti infettivi trasmessi durante l’assistenza derivano principalmente da sorgenti umane, ma
possono essere implicate anche sorgenti ambientali inanimate. I reservoir umani, includono:

pazienti
personale
altri visitatori

Tali individui fonte possono avere un’infezione attiva, essere in fase asintomatica e/o in periodo di incubazione, oppure possono essere colonizzati in maniera transitoria o cronica da microrganismi patogeni. Anche la flora endogena dei pazienti (batteri residenti del tratto respiratorio o gastrointestinale) può essere sorgente di infezioni associate alle cure sanitarie.

Ospiti suscettibili
Molti individui esposti a microrganismi patogeni non sviluppano mai malattia sintomatica, altri invece vanno incontro a patologia grave e, a volte, a morte. Alcuni individui sono predisposti ad essere colonizzati in maniera permanente o transitoria rimanendo del tutto asintomatici. Altri progrediscono dalla colonizzazione alla malattia sintomatica subito dopo l’esposizione o dopo un periodo di colonizzazione asintomatica. Lo stato immunitario al momento dell’esposizione all’agente infettante, l’interazione tra i patogeni e fattori di virulenza intrinseci all’agente, sono fattori determinanti per l’esito individuale. Caratteristiche dell’ospite, come l’età avanzata e malattie concomitanti (come il diabete), immunodeficienza acquisita (HIV/AIDS), malattie oncologiche e trapianti, possono aumentare la suscettibilità a sviluppare infezioni, così come una varietà di farmaci che alterano la normale flora batterica (agenti antimicrobici, antiacidi, corticosteroidi, terapia antirigetto, chemioterapici, e farmaci immunosoppressori). Le procedure chirurgiche e la terapia radiante danneggiano le difese della cute e organi e sistemi colpiti. Dispositivi medici a permanenza, come cateteri vescicali, tubi endotracheali, cateteri venosi centrali e arteriosi e impianti sintetici, facilitano l’insorgenza di infezioni correlate all’assistenza permettendo ai potenziali patogeni di bypassare le difese locali che dovrebbero solitamente impedirne l’accesso e fornendo una superficie su cui si sviluppa un biofilm che può facilitare l’aderenza dei microrganismi e proteggere dall’attività antimicrobica. Alcune infezioni associate a procedure invasive sono il risultato di trasmissioni all’interno della struttura assistenziale; altre originano dalla flora endogena del paziente.

Modalità di trasmissione
Diverse classi di patogeni possono causare infezione, inclusi batteri, virus, funghi, parassiti e prioni. Le modalità di trasmissione variano in base al tipo di microrganismo e molti agenti infettivi possono avere più di una via di trasmissione: alcuni possono essere trasmessi principalmente tramite contatto diretto o indiretto (Herpes Simplex Virus, Virus Respiratorio Sinciziale, Staphylococcus Aureus), altri tramite droplet (Virus Influenzale, Bordetella pertussis), o per via respiratoria (Mycobacterium tuberculosis). Altri agenti infettivi come quelli trasmessi per via ematogena ( Virus Epatite B e C e HIV) sono trasmessi raramente in ambito assistenziale per via percutanea o in caso di mucose non integre. E’ importante sapere che non tutte le infezioni sono trasmesse da persona a persona.

Trasmissione per contatto
La più comune via di trasmissione, la trasmissione per contatto, si divide in due sottogruppi:

Trasmissione per contatto diretto: la trasmissione diretta avviene quando i microrganismi passano da un persona infetta ad un’altra, senza un intermediario contaminato, sia esso oggetto o persona.

Trasmissione per contatto indiretto: la trasmissione indiretta prevede il passaggio di un agente infettivo attraverso un intermediario contaminato, sia oggetto o persona. In assenza di una sorgente nota è difficile determinare come avvenga la trasmissione indiretta. Le mani contaminate del personale sanitario contribuiscono in modo importante alla trasmissione per contatto indiretto. L’abbigliamento, la divisa, i camici di laboratorio, o i sopracamici per l’isolamento, utilizzati dal personale come dispositivi di protezione personale, possono contaminarsi con potenziali patogeni dopo l’assistenza ad un paziente infetto o colonizzato da un agente infettivo (es. MRSA, VRE, Clostridium difficile). Sebbene gli indumenti contaminati non sono stati implicati direttamente nella trasmissione, esiste il rischio potenziale di trasferire agenti infettivi al paziente successivo se questi sono sporchi.

Trasmissione attraverso goccioline di saliva (droplet)
Il droplet è prodotto quando una persona infetta tossisce, starnutisce o parla, o durante procedure come l’aspirazione o l’intubazione endotracheale, l’induzione della tosse per manovre fisioterapiche, e la rianimazione cardiopolmonare. Tradizionalmente il droplet è riferito a particelle di grandezza superiore a 5 mm. Studi hanno dimostrato che la mucosa nasale, congiuntivale, e meno frequentemente quella del cavo orale, sono porte suscettibili per l’ingresso dei i virus respiratori (questo è il motivo per cui per la prevenzione della trasmissione con questa modalità è raccomandata la mascherina). La distanza massima per la trasmissione attraverso droplet è tuttora sconosciuta. Storicamente l’area definita “di rischio”, comprendeva una distanza uguale o inferiore a circa 90 cm. attorno al paziente. Tuttavia, è possibile che la distanza raggiunta dal droplet sia superiore a tale soglia e dipenda dalla velocità e dal meccanismo respiratorio con il quale gli agenti fuoriescono dalla sorgente, dalla densità delle secrezioni respiratorie, da fattori ambientali, come temperatura e umidità, e dalla capacità dell’agente patogeno di mantenersi infettante a certe distanze. La distanza uguale o inferiore a circa 90 cm dal paziente è quindi considerata come un esempio di cosa si intenda per “breve distanza dal paziente” e non dovrebbe essere considerata l’unico criterio sul quale basarsi per decidere sull’utilizzo della mascherina. E’ prudente indossare la mascherina quando si è a circa 180-300 cm. di distanza dal paziente, o quando si entra nella stanza di degenza, specialmente quando è probabile l’esposizione ad un’alta virulenza. I microrganismi trasmessi attraverso droplet non conservano la capacità di infettare a lunga distanza e quindi non richiedono speciali sistemi di aerazione e ventilazione.

Trasmissione per via aerea
La trasmissione aerea si verifica attraverso la disseminazione sia dei nuclei del droplet respiratorio o delle piccole particelle di dimensioni che consentano la inspirazione di corpuscoli contenenti agenti infettivi, che rimangono infettivi nel tempo e nella distanza (es. spore di Aspergillus spp, e Mycobacterium tuberculosis). I microrganismi condotti in questo modo, possono venire dispersi anche a lunga distanza, attraverso correnti aeree e possono essere inalati da persone suscettibili che non hanno avuto un contatto faccia-a-faccia con l’individuo infetto. La prevenzione della diffusione dei patogeni trasmessi per via aerea richiede l’uso di particolari trattamenti dell’aria, e di sistemi di ventilazione (stanza di isolamento per le infezioni respiratorie) per rimuovere in sicurezza l’agente infettivo. Oltre alla stanza per isolamento delle infezioni respiratorie, per il personale assistenziale che entra nella stanze per isolamento delle infezioni respiratorie, per la prevenzione della trasmissione di agenti come il Mycobacterium tuberculosis, è raccomandata la protezione delle vie respiratorie con una protezione respiratoria N95 (o superiore) certificata CE. Alcuni agenti infettivi trasmissibili per via aerea provengono dall’ambiente e solitamente non comportano una trasmissione da persona a persona. Le spore di funghi ambientali (p. es. Aspergillus spp) sono molto diffuse nell’ambiente e possono causare malattia in pazienti immunocompromessi che inalino le spore aerosolizzate (p. es. tramite polveri provenienti da cantieri edili).

Altre sorgenti di infezione
La trasmissione di infezioni da altre sorgenti diverse dagli individui infetti, comprende quelle associate a fonti o veicoli ambientali comuni (p.es. cibo contaminato, acqua, o medicinali, come i liquidi endovenosi). Nei setting sanitari può anche verificarsi la trasmissione attraverso vettori di agenti infettivi da zanzare, mosche, topi, ed altri animali nocivi. NB: Sebbene siano stati ritrovati Aspergillus spp. negli impianti idrici ospedalieri, il ruolo dell’acqua come serbatoio per pazienti immunosoppressi resta incerto.

Bibliografia e approfondimento

1. Centers for Disease Control and Prevention – “Guidelines for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting 2007”
2. Centers for Disease Control and Prevention – “Management of Multidrug-Resistant Organisms in Health Care Settings, 2006”